豫政 〔2011〕50号

各省辖市人民政府,省人民政府各部门:
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》(国办发〔2011〕8号),进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险制度,现就推进我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险(以下简称医疗保险和生育保险)市级统筹工作提出以下意见:
一、基本原则和目标任务
(一)基本原则。统一医疗保险和生育保险政策、标准,合理确定保障待遇水平,增强制度的公平性;建立风险调剂金制度,增强医疗保险和生育保险基金(以下简称基金)的抗风险能力和互助共济能力,提高基金使用效率;实行分级管理,强化市、县两级的责任,建立和完善风险共担机制;统一管理制度和信息系统,提升经办服务能力,方便参保人员就医。
(二)目标任务。各省辖市要在2011年7月底前出台医疗保险和生育保险市级统筹实施办法,从10月1日起实施,2011年年底前基本完成市级统筹工作。先期开展医疗保险市级统筹试点的洛阳、平顶山、鹤壁三个省辖市,要按照本意见的要求进一步规范统筹工作,完善制度、机制,不断提高医疗保险和生育保险管理服务水平。
二、市级统筹的主要内容
在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上,在全市范围内统一医疗保险和生育保险政策、标准及管理规范,建立基金调济、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式,逐步向基金统一管理过渡。经济基础好、经办能力强的省辖市可以直接实行基金统一管理。省直管试点县(市)纳入所在省辖市医疗保险和生育保险市级统筹范围。
(一)建立风险调剂制度。1.调剂金的筹集。医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级调剂金的形式。市级调剂金从市本级及所辖县(市、区)基金中分别提取,提取比例按照当年实际征收的职工、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。2.调剂金的使用。建立健全预算管理制度,强化对预算执行情况的监督考核,完善市、县两级基金风险共担机制。市级调剂金在市本级及所辖县(市、区)当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用,市级调剂金的具体使用办法由省辖市人力资源社会保障部门会同财政部门研究制定。3.调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理,实行分别列账、单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制,实现财务信息公开,定期公布市级调剂金收支情况。
(二)统一政策、标准。统一职工医疗保险和生育保险缴费基数核定口径、缴费比例、城镇居民医疗保险缴费标准及地方财政补助标准等。统一医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和职工医疗保险个人账户划入比例,执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。
(三)统一经办模式。制定统一规范的经办业务流程及就医管理服务办法,执行统一的异地转诊及费用结算、门诊重症慢性病病种管理、居民普通门诊统筹、流动就业人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等办法。
(四)统一信息系统。按照“金保工程”的规划,使用全省统一的应用软件,建立统一的医疗保险和生育保险信息管理系统,完善覆盖医疗保险、生育保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的信息网络,建立异地就医联网结算系统,实现统筹区域内医疗费用即时结算。加快推广使用全国统一标准的“社会保障卡”,实现参保人员就医购药“一卡通”。
三、组织领导和工作要求
开展医疗保险和生育保险市级统筹,既是深化医药卫生体制改革的重要内容,又是完善医疗保障制度体系的重要措施;既是加快中原经济区民生建设的内在要求,又是2011年省政府向全省人民作出的郑重承诺。各省辖市要充分认识开展医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性和必要性,建立市级统筹协调机构,切实加强对市级统筹工作的指导和协调,及时研究解决推进过程中出现的问题。要明确市级统筹后市、县两级经办机构的职责,充分发挥县级经办机构在扩面、征缴、管理、服务方面的作用。要加强医疗保险、生育保险经办机构建设,建立与基本医疗保险、生育保险业务发展相适应的工作保障机制,安排必要的专项工作经费和信息系统建设资金,确保医疗保险和生育保险市级统筹工作顺利进行。各省辖市要按照本指导意见精神,结合本地实际,制定具体的实施办法,采取有力措施,精心组织实施。各省辖市实施办法要于8月10日前报省人力资源社会保障厅、财政厅备案。

河南省人民政府
二0一一年六月七日