为全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，巩固提高基本医疗保险基金统筹层次，增强基金互助共济和抗风险能力，进一步构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系，三门峡市人民政府办公室起草制定了《三门峡市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（下称《实施方案》），现就《实施方案》解读如下:
一、起草背景
（一）改革要求 全面做实基本医疗保险市地级统筹，是国家部署的深化医疗保障制度改革重要任务，也是完善医疗保障治理体系和提高医疗保障治理能力的重要举措，分别被列入省和市年度政府工作报告、省和市医疗保障工作要点、市委全会暨经济工作会重点任务，是开展专项督查和跟踪审计的民生领域重大改革事项。《中华人民共和国社会保险法》规定，“基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹”，而做实基本医疗保险市级统筹是下一步实行省级统筹的前提。2020年2月，中共中央、国务院印发《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。2020年8月，省政府办公厅印发《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号），明确“按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则”“各省辖市、济源示范区在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’”。2020年9月,省政府又召开专题电视电话会议安排部署。
（二）现实需要 2012年以来，全市职工基本医疗保险、生育保险和城乡居民基本医疗保险先后建立了风险调剂金式的市级统筹制度，具体模式为“统一标准、分级管理、分县运行、风险调剂”，该制度提升了参保人员对医疗保障制度公平性的认可度，一定程度上发挥了基金的互助共济功能。风险调剂金式的市级统筹制度主要不足是，基金未实现统收统支，互助共济作用弱，县区间基金分布不平衡的问题难以有效解决，在基金日趋紧张的形势下部分县（市、区）面临较大的支付压力。通过9年运行，我市已具备在全市范围内全面做实市级统筹、实行基金市级统收统支的时机和条件。制定《实施方案》的主要目的就是以基金统收统支为核心，做大基金“盘子”规模，更好发挥社会保险“大数法则”效应，在更大范围内分散风险，提升基金使用效率和抗风险能力，保障基金安全平稳运行，同步提升管理服务全市一体化水平，努力建设更加公平、更有效率、更可持续、更为安全、更高质量的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。
二、起草依据
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）；《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）；《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）。
三、起草过程
医疗保障工作涉及面广、政策性强，关系改革发展稳定大局，既是重大民生问题，也是重大政治问题和社会问题。根据省政府办公厅意见要求，医疗保障部门负责牵头组织推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。2020年9月以来，市医疗保障局成立了以局主要负责人为组长的领导小组，选派精干人员成立起草工作专班，启动实施方案的调研起草工作。起草组按照规范性文件科学化、法治化、民主化管理要求，遵循“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”标准和“政府主导、分级负责、风险共济、责任分担”原则进行起草。历经调研论证、征求意见、部门合法性初审、部门集体研究、司法局合法性审核和市政府常务会议审议和审核印发等环节，得到了市委、市政府的高度重视，以及各部门、各县（市、区）的积极配合。
起草过程中，在严格依据法律法规和上级政策性指导文件的同时，紧密结合我市已出台的《关于印发三门峡市基本医疗保险和生育保险实施办法的通知》（三政办〔2021〕2号）和《关于印发三门峡市职工大额医疗费补充保险实施办法的通知》（三政办〔2021〕3号）相关内容，注重吸收借鉴外地先进经验和成型做法，参考了《河南省失业保险基金省级统筹暂行办法》和《河南省人民政府关于规范完善企业职工基本养老保险省级统筹制度的通知》部分内容，及时融入国家和省最新改革精神，并就部分问题请示省医疗保障局有关处室。同时，尤其注意坚持发扬民主、开门问策、集思广益，充分征集、广泛听取各方面意见和建议，反复进行讨论修改，努力提升决策科学化、法治化、民主化水平，努力做到合法、合理、可行、可控。
四、意见征集和采纳情况
初稿形成后，分别面向各县（市、区）政府（管委会）和市直相关职能部门征集意见建议，得到了各县（市、区）、各部门的积极配合。从征求意见情况看，各县（市、区）和各部门对建议稿给予充分肯定。经梳理，共收集到意见建议6条，无重大分歧意见，经研究采纳4条、未予采纳2条，未采纳的原因主要是不符合上级精神和工作实际，对未采纳的意见我们安排专人与反馈意见建议的县（市、区）或部门进行了积极沟通，得到了理解和认可。在合法性审核环节，根据市司法局意见，又对《实施方案》部分内容进行了完善，形成送审稿。
五、主要内容
共分五个部分：
第一部分为指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，提升多层次医疗保障体系建设的质量和水平，服务经济社会改革发展稳定大局。
第二部分为工作目标。2021年6月30日前全面完成，实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。
第三部分为基本原则。一是坚持政府主导。市、县两级政府分级负责。二是切实维护公平。确保参保人员待遇保障水平总体不降。三是强化风险共济。缺口合理分担。
第四部分为重点任务。围绕“六统一”，以基金统收统支、集中统管为核心。基金统收统支主要是指全市统一编制基金预算并组织实施，市本级及各县（市、区）的当期各项基金收入按时全额归集至市级财政专户，市级财政专户按月统一拨付市本级及各县（市、区）基本医疗保险和生育保险各项基金支出至市级支出户，再由市级支出户分别拨付至各县（市、区）支出户。“六统一”中多数任务，基本已经逐步实现。
第五部分为保障措施。一是加强组织领导。市级成立以庆志英副市长为组长的三门峡市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组，各县（市、区）建立相应机制，做好市级统筹各项工作对接。二是明确部门职责。梳理了医保、财政、税务、审计、卫生健康等有关主要职能部门的分工。其中全市的基金审计清算工作在全省已经率先完成。市政务和大数据等部门和各县（市、区）政府按照职责权限加强协作配合。三是妥善处理历史遗留问题。在基金审计清算基础上，按属地管理原则，由各级政府分类限期做好统收统支前债权债务的清欠偿付。各县（市、区）累计结余基金由本级财政部门分类分期归集上解至市级财政专户。累计结余基金收不抵支的，先用该县（市、区）历年上解风险调剂金进行弥补;享受风险调剂金达到该县（市、区）历年上解风险调剂金总额后仍有缺口的，由该县（市、区）财政向市级财政专户进行补缴或由市财政代扣，可一次性足额补缴上解，也可在2023 年年底前分批完成（2021 年、2022 年每年不低于缺口的30% ）。四是加强宣传引导。各县（市、区）和市政府有关部门要加强医疗保障政策宣传和舆论引导，及时回应社会关切，为顺利推进全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹工作营造良好的舆论环境。
六、新旧政策差异对比
相比《三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（三政〔2011〕88号），主要不同在基金管理模式的改革。基金管理模式从风险调剂金式的不彻底的市级统筹模式，改革做实为统收统支模式，全市统一编制基金预算，明确了市、县两级政府医疗保障主体责任，并建立了相应的缺口分担补贴机制。另外，职工大额医疗费补充保险也在2021年纳入了市级统筹实施范围。
七、特色亮点
一是实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。改革目的是为了更好保障民生、更好保障病有所医。以基金统收统支为核心，建设更加公平、更有效率、更可持续、更为安全、更高质量的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，增强基金互助共济和抗风险能力，提升管理效能和服务水平，更好服务经济社会改革发展稳定大局。
二是强化风险共济和责任分担。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县两级政府事权责任分担机制。基金收支相抵出现缺口的，结合预算执行、绩效管理考评结果，按照市级风险储备金制度和缺口责任分担机制予以解决，对县（市、区）压实基金管理责任、调动基金管理积极性，防范统收统支带来的管理和道德风险。
八、文件时效
自发布之日起生效。
