为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）等文件精神，做好困难群众重特大疾病医疗保障，结合我市实际，市政府办公室印发了《三门峡市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（以下简称《实施细则》），现就《实施细则》解读如下：

一、制定《实施细则》背景、依据、出台目的

(一)制定《实施细则》的背景

党的十八大以来，按照党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府决策部署，我市持续推进多层次医疗保障制度体系建设，通过完善城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊共济保障机制，实施药品集中带量采购等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分、一些大病重病患者负担较重等问题。

市委、市政府高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年以来，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署，要求切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧。《实施细则》聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有利于补齐保障短板、解决保障不足等问题，持续增强群众幸福感、获得感、安全感。

(二)制定《实施细则》的依据

本《实施细则》主要依据《国务院办公厅印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《河南省人民政府办公厅印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）等文件。

(三)出台《实施细则》的目的

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，合理确定困难群众医疗保障待遇标准，确保我市困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

二、制定《实施细则》过程

成立了工作专班，严格按照规范性文件的管理要求开展工作。先后经过测算调研、研讨会商、意见征集、内部合法性初审、集体研究、政法委社会稳定风险评估和司法局合法性审核等多个环节，广泛听取各方面意见和建议，多次修改，最终定稿，经市政府第77次常务会议审议通过。

三、意见征集和采纳情况

我们向面市民政局、市乡村振兴局、市财政局等7个市直单位和8个县（市、区）征求意见，收到反馈意见建议1条，因不符合《河南省人民政府办公厅印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）相关精神，未予采纳。

四、《实施细则》的重要举措

《实施细则》紧扣医疗救助托底“保障谁”、“如何托”、“托到什么程度”、“如何优化管理服务”等问题，明确了具体措施。

（一）明确医疗救助对象范围。统筹城乡困难群众，实施分类救助，确保精准施策。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）按规定给予救助，对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况给予一定救助。

（二）明确分类参保资助标准。全额资助特困人员，定额资助低保对象和返贫致贫人口，定额资助标准由现行每人每年30元提高至每人每年80元。农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

（三）明确医疗救助费用保障范围。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入救助费用保障范围。

（四）合理确定医疗救助待遇水平。根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例、年度最高救助限额。具体如下：

1.门诊救助。不设起付标准，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按50%的比例救助；对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按30%的比例救助。

2.住院救助。(1)起付标准：特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准；低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为2600元；因病致贫重病患者的住院救助起付标准为6600元。

（2）救助比例：对特困人员按90%的比例救助；对低保对象、返贫致贫人口按70%的比例救助；对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按65%的比例救助。

（3）救助限额：住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

（五）实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，且经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用年度内累计超过13000元及以上的，按60%比例进行倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

（六）其他事项。救助对象参加职工基本医疗保险的，对其经基本医疗保险、大额医疗费补充保险等支付后的政策范围内自付费用，参照上述标准按规定分类给予救助。对由于个人原因未参加基本医疗保险的救助对象，医疗救助按基本医疗保险、大病保险预计支付后的政策范围内自付费用给予救助。

五、文件时效

《实施细则》自2022年5月1日起实施。

六、政策问答

（一）医疗救助对象范围是什么？

医疗救助对象为我市符合下列条件之一的困难职工和城乡居民：特困人员，低保对象，返贫致贫人口，低保边缘家庭成员，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口），和因病致贫重病患者（对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）。

（二）医疗救助参保资助标准是多少？

全额资助特困人员，定额资助低保对象和返贫致贫人口，定额资助标准为每人每年80元。农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

（三）门诊救助包括哪些病种？

终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等9个病种。

（四）门诊救助的救助比例是多少？

门诊救助不设起付标准，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按50%的比例救助；对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按30%的比例救助。

（五）住院救助的救助标准是如何规定的？

1.年度起付标准。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准；低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为2600元；因病致贫重病患者的住院救助起付标准为6600元。

2.救助比例。对特困人员按90%的比例救助；对低保对象、返贫致贫人口按70%的比例救助；对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按65%的比例救助。

3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

（六）医疗救助待遇如何享受？

特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行直接救助，其在市域内定点医疗机构就医，基本医疗保险、大病保险和医疗救助实行“一站式服务”、“一单制结算”。

低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助实行依申请救助。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者，可向其困难身份认定地所在的乡镇（街道）社会救助服务窗口提出书面申请，经县级医保部门审核后，对符合条件的困难群众按规定给予救助。

相关政策：