成果名称

所属领域

所属战略性新兴产业领域

□节能环保   □新一代信息技术   □生物   □高端装备制造   □新能源     □新材料     □新能源汽车

所属高新技术领域

□电子信息   □先进制造   □航空航天   □现代交通   □生物医药与医疗器械　□新材料   □新能源与节能   □环境保护   □地球、空间与海洋  □核应用技术　□现代农业

属其他学科、专业领域：

第一完成单位

单位名称：

单位性质

□企业    □高等院校   □科研院所　□其他 ：

联系人：　　　　　　联系电话：

电子邮件：　　　　　单位网址：

推荐单位

1.技术状况 （必填项）

1.1科技成果简介 （对科技成果进行总体性描述。如有，可注明：课题来源、课题立项名称、课题立项编号、研究起始日期、研究终止日期，以及批准登记单位、批准登记号、批准登记日期等信息）

1.2创新性 （重点阐明如何区别于传统技术，专利等知识产权状况）

1.3独占性 （重点阐明技术上是否难以获取或复制）

1.4盈利性 （重点阐明是否带来成本下降或性能提高）

1.5持续性 （重点阐明技术储备和持续创新能力）

1.6先进性 （重点阐明技术水平，主要性能指标国内外比较，替代技术发展趋势和现状等）

1.7成熟度

□原型　　□试用　　□小批量　　□大批量　□其他 ：

2.市场状况 （必填项）

2.1市场分析 （重点阐明是否拥有核心资源应对竞争，市场占有率、利润率等。阐明特定产品和技术所面向的细分市场规模，如果是中间产品，请明确此特定中间产品的市场规模）

2.2商业模式分析（ 重点阐明价值链情况，包括供应商、客户、其他合作实体及其之间的交互关系，产品、信息和资金的流动情况等 ）

2.3营销状况 （重点阐明产品或技术是否需要培育新的市场，产品定价情况、销售渠道、产品推广模式，是否有典型的试用客户等）

3.转化、产业化及融资需求状况 （必填项）

3.1拟采取的转化（产业化）方式

□合作研发　□技术转让　□技术许可　□技术入股　□创业融资　□股权融资  □其他：

3.2应用推广的已投入情况： 万元

3.3资金需求额： 万元

3.4融资用途

□产品研发   □市场开拓   □资金周转     □其他：

4.管理团队状况 （完成单位为企业的填写）

核心管理团队人员情况 （包括个人教育背景和工作经历，是否曾带过团队，是否有市场导向的思维，是否愿意跟人分享；现有团队是否有共同的理念、相互信任与合作等）

5.公司治理结构、管理结构状况 （完成单位为企业的填写）

5.1治理结构 （重点阐明股权结构、股东之间的信任合作状况、股东资源互补性、股东对公司的有效控制状况、关联交易状况等）

5.2管理结构 （重点阐明领导体制、团队协作、管理制度、内部控制机制状况等）

6.财务状况 （完成单位为企业的填写,可选项、仅供参考）

6.1主营业务名称：

6.2近三年主营收入： 万元

6.3净利润 （利润总额－所得税费用）：　　　万元

6.4毛利率 （（主营业务收入－主营业务成本）/主营业务收入×100%）：

7.评价机构意见 （可选项、仅供参考）

7.1评价机构 （名称及联系方式）

7.2评价方式及评价日期

□机构评价　　□鉴定     □验收     □行业准入    □评估     

□其他：

（日期：　　年　　月　　日）

7.3评价意见