| 标 题 | 鹤壁市人民政府办公室关于加强医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见 | ||
| 索 引 号 | F1000-0201-2022-4049443 | 发文字号 | 鹤政办〔2022〕10号 |
| 发布时间 | 2022-04-07 00:00:00 | 成文日期 | 2022-03-28 00:00:00 |
| 主题分类 | 人力资源、社会保障 | 失效时间 | |
鹤壁市人民政府办公室关于加强医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见
鹤政办〔2022〕10号各县区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号），健全基金监管机制，提升基金监管水平，保障基金安全运行，经市政府同意，提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加快推进医疗保障基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，保障医疗保障基金安全运行，促进我市医疗保障事业持续健康发展。
（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。
（三）主要目标。到2025年，基本建成医疗保障基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、明确监管责任
（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医疗保障基金监管党建工作领导体制和工作机制。医保部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，压实基层党员干部工作责任。完善公立定点医药机构领导班子及成员特别是主要负责人监督约束机制，加强其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管防线。（责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县区政府、管委）
（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为。增加市司法局、市审计局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、鹤壁银保监分局为鹤壁市医疗保障工作联席会议成员单位，统筹协调重大行动、重大案件查处等工作。强化医保部门监管主体责任，落实其他部门协同监管责任。（责任单位：市发展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、市税务局、鹤壁银保监分局，各县区政府、管委）
（三）加强行业自律。医药机构和医药行业组织要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束。卫生健康部门要制定完善医药卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准。药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，认真学习法律法规和医疗、医保政策规定，履行行业自律公约，自觉接受卫生健康、市场监管、医保等部门监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）
（四）强化社会监督。鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。医保部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。（责任单位：市委宣传部，市医保局，各县区政府、管委）
三、建立健全监管机制体制
（一）健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，制定随机抽查事项清单、工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法运用随机抽查结果。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公正、公平。全面落实行政执法责任制，推行服务型行政执法，规范执法权限、程序和处罚标准。积极引入第三方力量参与基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推进按服务绩效付费，提升监管专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市公安局、市财政局）
（二）完善智能监管制度。高起点推进医保标准化和信息化建设，统一医保业务标准和技术标准，严格落实政务信息共享要求，加强部门间信息交换共享，确保信息互联互通。建立统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库。开展药品、医用耗材进销存实时监管。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，推进定点医药机构医保智能场景监控全覆盖。（责任单位：市发展改革委、市财政局、市卫生健康委、市医保局、市政务服务大数据局、市税务局）
（三）落实举报奖励制度。医保和财政部门严格落实并不断完善举报奖励制度，及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强举报人隐私保护。（责任单位：市医保局、市财政局）
（四）建立信用管理制度。制定医疗保障信用管理办法，建立定点医药机构、用人单位、参保人员医保信用信息采集、信用评价和应用机制。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立医保领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。定点医药机构要建立健全信息报告制度，定期向医保部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及财务信息等，并对其真实性和完整性负责。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局）
（五）健全综合监管制度。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制，推行网格化管理，推进信息共享和互联互通，建立部门联动机制，形成监管合力。依托省数据共享交换平台，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规和职责权限对有关单位和个人从严处理。医保部门负责研究制定基金监管相关政策并组织实施；对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理；根据基金运行状况，综合分析研判，及时调整待遇政策；依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；牵头研究制定相关办法，对落实集采、控费、价格、管理等医保政策不力的医疗单位实行惩戒。发展改革部门负责把医保信用体系纳入全市信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动，加强与医保部门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展侦查，对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。财政部门负责对医疗保障基金实行收支两条线管理的情况进行监督检查，按需安排举报奖励资金。卫生健康部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，对医疗机构的违法违规行为依法依规严厉查处。审计部门负责对各有关部门执行国家、省、市医疗保障政策情况以及医疗保障基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，加强药品流通监管、规范药品经营行为，组织整顿和规范药品市场秩序，加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。民政部门负责向医保部门提供火化数据信息台账。司法行政部门负责指导、监督全市医保行政执法工作。人力资源社会保障部门与医保部门做好参保信息共享，在社保卡管理、应用和服务方面加强沟通衔接，对违规医务人员职称评定、专家评审方面予以限制。乡村振兴部门要加强与医保部门信息共享和比对，通过全国防返贫监测信息系统，实现信息互联互通。政务服务大数据部门负责统筹保障医保智能监管系统建设的网络及云资源等基础环境支撑，协调推进相关信息共享及业务协同工作。税务部门依法对参保单位、参保人员应缴纳医疗保险费进行征缴管理，与医保部门做好征缴信息共享。银保监部门督促商业保险公司建立完善内控制度，依法对承办大病保险的商业保险公司落实商保相关法规、制度情况进行检查，与医保部门做好信息共享。（责任单位：市发展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务大数据局、市税务局、鹤壁银保监分局，各县区政府、管委）
（六）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与基金监管，实现政府监管、社会和舆论监督良性互动。逐步建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；定点医药机构要及时向社会公开医药费用、费用结构等信息。充分发挥社会监督员的作用，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。医保部门要主动邀请新闻媒体、社会监督员参与监督检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式和门户网站、微信公众号等载体，真实、公正宣传报道打击欺诈骗保成果及典型案件。（责任单位：市委宣传部、市卫生健康委、市医保局）
（七）完善基金支付方式。充分发挥医疗保障基金战略性购买作用，科学确定、适时调整医保基金付费方式及具体标准，从制度层面引导定点医药机构自我加压，加强内部管理，主动控制医疗费用支出，规范医药服务，合理使用医疗保障基金，从根本上解决医疗费用不合理增长问题。推进大数据应用，推行多元复合式医保支付方式，加快在所有收治住院病人的定点医疗机构推进按病种分值付费，探索符合中医药服务特点的支付方式，支持提供和使用适宜的基本中医药服务，探索建立医疗服务价格动态调整机制。鼓励参保职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险，更好发挥职工医保个人账户医疗保障作用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局，各县区政府、管委）
（八）完善协议管理制度。完善定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和有关规定，及时修订完善医疗保障定点服务协议，强化协议履行情况监督，规范协议管理考核办法。对违反服务协议的，严格按照协议规定处理，直至解除服务协议，充分发挥协议管理在规范定点医药机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、保障基金安全的关键作用。支持“互联网 医疗”等新型服务模式发展，探索建立跨区域服务协议管理机制。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
（九）完善紧密型县域医共体支付方式和监管制度。围绕“三不”原则和“两提”目标（不突破法律法规、不危害基金安全、不带来财政隐患；提升基金监管水平、提升群众医疗健康品质），认真落实省委省政府对紧密型县域医共体（医疗集团、医联体）实行医疗保障基金总额预算管理、结余留用等要求，实行“年初预算、按月预付、季度评估、年终清算”，合理超支分担按一事一议办理。医疗保障基金实行“双打包制度”（对医共体实行总额预算打包、对按病种分值付费限额打包）。突出围绕群众满意度、城乡居民参保率、参保人员年住院率、次均住院费用、参保人员自付比例、人均基金使用率等开展医疗保障基金绩效考核评价，评价结果与次年医保总额预算、医疗机构负责人薪酬等挂钩，提升医疗保障基金使用效率。大力开展全市医药和医用耗材集中采购，探索实行统采统结。医保部门要适应新形势新任务，加快转变职能和监管方式，加强对紧密型县域医共体（医疗集团、医联体）的监管和运行监测，确保医疗保障基金管到位、可持续。（责任单位：市医保局）
（十）完善行业监管制度。加强医疗质量管理与控制制度建设，严格临床操作规程，实施临床路径管理，强化诊疗合理性评价，严格掌握入、出院标准，提高病案质量。巩固完善试点医院落实总药师制度，发挥总药师在药品采供管理、临床科室合理用药指导、处方审核、药学服务等方面作用。完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，依法严厉查处“大处方”等违规行为。医疗保障定点医疗机构设立专门机构负责医疗保障基金使用管理工作，积极组织开展医疗保障制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，将医疗保障基金使用管理情况纳入本单位整体考评体系范围。不断完善《鹤壁市医保医师管理暂行办法（试行）》，加强医保医师管理，严格日常考核，压实规范使用医疗保障基金的责任，从源头控制医疗费用不合理增长。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）
（十一）健全基金预算管理和风险预警制度。健全基金预算管理和风险预警制度。全面实施基金预算绩效管理，科学编制医疗保障基金收支预算。健全基金运行风险评估、预警机制，加强医保基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。完善市级风险储备金管理制度，在医保部门设立风险储备金户，由财政部门根据医疗保障基金收入进度及时核拨，医保部门实行年终一次性分配调剂；确需年中调剂的，一事一议。适应异地就医直接结算、“互联网 医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算管理。加强医保精细化管理，强化分析研判，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定和实施全过程。（责任单位：市医保局、市财政局，各县区政府、管委）
四、完善保障措施
（一）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，结合我市实际，适时制定相关政策、措施，并抓好落实。健全医保监控机制，将监管对象由医药机构延伸至医务人员、参保人员、医保经办机构，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市司法局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）
（二）强化医保基金监督检查能力保障。自上而下完善医疗保障基金监管机制，建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强人员力量、强化技术手段。理顺医保行政监管与协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期对经办机构内控风险进行评估，健全岗责体系，加强考核问责，筑牢内控防线。深入推进医保部门内部审计机构、稽核队伍建设，明确职责任务，配备专业人员。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医保服务所必需的人员、设备和相关设施。（责任单位：市委编办，市财政局、市卫生健康委、市医保局，各县区政府、管委）
（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用协议、行政、司法等手段，严惩欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，准确定性欺诈骗保行为，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医保部门依法依规加大行政处罚力度；对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；经医保等相关部门查实，将欺诈骗保情节严重的单位和个人依法纳入失信联合惩戒对象名单。（责任单位：市发展改革委、市公安局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局，各县区政府、管委）
（四）统筹推进医疗保障相关制度改革。严格落实国家医保待遇清单制度、医共体总额预算管理制度，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，支持引导分级诊疗，完善医保结算管理，增强医保对医药服务的激励约束作用。强化属地监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：市卫生健康委、市医保局，各县区政府、管委）
（五）协同推进医药服务体系改革。严格执行集中带量采购政策，加强集中带量采购中选药品、医用耗材和国家医保谈判药品采购使用的监管，防止出现招而不采、采而不用的情况，保障群众获得优质实惠的医药服务。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。实施差异化的起付标准和医保报销比例政策，适当拉开不同级别医疗机构政策范围内住院医疗费医保报销比例，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，发挥家庭医生“守门人”作用，引导参保人员充分利用基层医疗卫生服务在基层首诊、向基层转诊。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。（责任单位：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市医保局）
五、工作要求
（一）强化组织领导。充分认识加强医保基金监管制度体系建设的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进。医保部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、民政、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、乡村振兴、政务服务大数据、税务、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。
（二）健全工作机制。建立基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关考核。强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，形成监管合力。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。
（三）加强宣传引导。采取多种形式大力宣传加强医保基金监管的重要性，动员社会各界共同推进监管制度体系建设。加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造良好氛围。
附件：鹤壁市医疗保障工作联席会议成员单位及成员名单
2022年3月28日
（此件公开发布）
附 件
鹤壁市医疗保障工作联席会议成员单位及成员名单
召 集 人：林鸿嘉（市政府副市长）
副召集人：李辉显（市政府副秘书长）
王永军（市医保局局长）
成 员：王日尧（市发展改革委总经济师）
王 军（市公安局副局长）
孙海波（市民政局副局长）
宋存兴（市司法局二级调研员）
史保生（市卫生健康委副主任）
曹崇华（市审计局副局长）
李俊峰（市市场监管局总检验师）
陈彦锋（市医保局副局长）
魏春山（市政务服务大数据局副局长）
张振霖（市乡村振兴局副局长）
孟 涛（市住房公积金管理中心主任）
周国忠（市社会保险中心主任）
陈 波（市税务局副局长）
李传安（鹤壁银保监分局副局长）
联席会议负责统筹协调全市医疗保障及医保基金监管工作，分析研判医疗保障工作形势，研究重大问题，制定有关政策措施，指导、督促、检查有关政策措施的落实。联席会议下设办公室，办公室设在市医保局，王永军同志兼任办公室主任。
