一、企业基本情况

企业名称

所在省份

通讯地址

邮编

法定代表人

电话

手机

联系人

电话

手机

传真

E-mail

注册时间

注册资本（万元）

统一社会信用代码

根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于

□中型      □小型     □微型

 所属行业[1]

具体细分领域名称

从业人数

企业类型

□国有       □合资      □民营     □其他

上市情况

□未上市  □已提交上市申请

□已上市（股票代码：       ）

至2022年上市计划（如有，请填写）

□ 拟筹备上市

（□上交所主板，□上交所科创板，

 □深交所主板，□深交所创业板，    □深交所 中小板，□新三板）

二、经济效益

 重要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

营业收入

      万元

       万元

主营业务收入

      万元

      万元

主营业务收入增长率

      %

      %

利润总额

      万元

      万元

净利润总额

      万元

      万元

净利润增长率

      %

    %

资产总额

       万元

     万元

负债总额

       万元

      万元

资产负债率

     %

      %

研发经费总额

      万元

     万元

研发经费占营业收入比重

       %

       %

研发人员占企业全部职工的比重

       %

        %

上缴税金

       万元

      万元

三、专业化条件

主要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

主营业务收入占本企业营业收入比重

           %

        %

研发机构建设情况(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)

制造业创新中心

□国家级      □省级

技术研究院

□国家级    个□省级     个

企业技术中心

□国家级    个□省级     个

企业工程中心

□国家级    个□省级     个

院士专家工作站

□有       □无

博士后工作站

□有       □无

博士后创新实践基地

□有       □无

    合作院校机构名称（3个以内）1.              ，                            

2.                    ， 3.               。                      

    研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

主持或参与制（修）的标准数量和名称

主持制(修)   项

参与制(修)   项

主持制(修)   项

参与制(修)   项

主持制(修)    项

参与制(修)    项

名称：

名称：

为知名大企业直接配套（3个以内）

1.           2.            3.              。

四、精细化条件

产品生产执行标准

□国际标准  □国家标准

□行业标准  □地方标准

标准全称

企业获得的管理体系认证情况（可多选）

ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO14000环境管理体系认证□

OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□  其他□    (请说明)

主导产品名称

从事该产品领域的时间（单位：年）

主导产品类别[2]

是否属于关键领域补短板

□否     □是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况，80字以内）：                                                                                                       

产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □    （请说明）。

主要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

主导产品国内市场占有率及本省排名

市场占有率:   %

本省排名:        

市场占有率:   %

本省排名:        

市场占有率:   %

主导产品销售收入占本企业营业收入比重

           %

          %

            %

五、特色化条件

获得相关部门认定的特色称号情况（可多选）

1.工业文化遗产□   2. 地理标志产品□ 

3. 中华老字号□

非物质文化遗产    （国家级□， 省级□）

农业产业化龙头企业（国家级□， 省级□）

其他              （请说明）。

拥有专利情况

有效专利总数

        项

          项

其中

发明专利

        项

         项

实用新型专利

         项

         项

外观设计专利

          项

          项

省级及以上质量标杆、名牌产品或驰名商标等荣誉（称号）

        项。                                   （名称）：

六、新颖化条件

近三年是否获得股权投资

□否  □ 是 如是，请填写金额：            万元

 新技术、新产业、新业态和新商业模式介绍及至2022年计划

①                       ；

②                       ；

③                       。

七、企业详细情况介绍

包括但不限于以下内容：

一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。

二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。

三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。

四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。

五、企业获得的主要荣誉情况。

六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。

（此项可另附页）

真实性声明

以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）：            （企业公章）：

八、初审推荐

（各地工业和信息化主管部门）

初审指标(请在符合的指标项□ 后面打“√”)

基本条件

1.符合《中小企业划型标准》且在省内注册登记存续三年以上；                               □

2.近两年营业收入均不少于1000万元；      □

3.近两年主营业务收入或净利润的平均增长率不低于10%；                                  □

4.近两年研发经费支出占营业收平均比重不低于3% 。                                     □

专项条件

（至少1项符合）

1.专业化条件；                           □

2.精细化条件；                           □

3.特色化条件；                           □

4.新颖化条件。                           □

市、县（区）中小企业主管部门推 荐 意 见

经初审核实，该企业同时符合4项基本条件和

         项专项条件（至少1项符合），无限制条件所列情况，同意推荐。

                 推荐单位（公章）：

      日 期：        年      月     日

序号

企业名称

主导产品名称

1

2

3

4

5

6

…