三门峡市人民政府

关于印发三门峡市城镇居民基本医疗保险暂行办法和大额医疗费

补充保险 暂行办法的通知

各县(市)、区人民政府,开发区管理委员会,市人民政府有关部门:
现将《三门峡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《三门峡市城镇居民大额医疗费补充保险暂行办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

二○○八年七月十日

三门峡市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总则

第一条　为建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号)精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条　建立城镇居民基本医疗保险制度的原则:
(一)城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)坚持低水平起步,重点保障大病医疗需求,逐步提高保障水平;
(二)坚持参保自愿,充分尊重群众意愿;
(三)居民医保费由个人缴纳,财政给予适当补助;
(四)参保居民权利与义务对等;
(五)居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条　我市居民医保实行统一政策,三门峡市区(湖滨区、开发区)和各县(市)分别管理。
第四条　有关部门和单位在居民医保工作中的职责:
(一)劳动保障行政部门是居民医保工作的行政主管部门,负责居民医保的组织实施和监督管理。
(二)财政部门应将居民医保财政补助资金列入年度预算,并负责居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集与拨付。
(三)卫生部门负责对医疗服务机构的监督管理,规范医疗服务行为,保障为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。
(四)教育部门负责组织在校学生及托幼机构儿童参加居民医保。
(五)公安部门负责参保人员的户籍认定,并提供相关的基础数据。
(六)民政部门负责城市低保人员、低收入家庭60岁以上老年人身份认定。
(七)残联负责重度残疾人员的身份认定。
(八)医疗保险经办机构负责参保居民的资格审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付工作。三门峡市城区居民医保业务由市医疗保险经办机构直接经办。
(九)各街道(乡镇)劳动保障机构承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。

第二章　参保范围和对象

第五条　居民医保参保范围和对象:
(一)具有三门峡市城镇户籍(含所辖县〔市〕,下同)不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,包括中小学阶段在校学生(含职业高中、中专、技校学生,下同)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
(二)异地户籍在本市就读的中小学生,可按学籍自愿参保。
(三)本市行政区域内的全日制高校在校学生可比照中小学学生参保。
第六条　参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员,不得同时参加居民医保。

第三章　基金筹集与管理

第七条　居民医保的筹资标准:
(一)18周岁以上城镇居民筹资标准为每人每年160元,其中个人缴纳70元,中央财政补助40元、省财政补助20元,地方财政补助30元。
(二)18周岁以下城镇居民及在校学生筹资标准为每人每年100元,其中个人缴纳10元,中央财政补助40元、省财政补助20元,地方财政补助30元。
(三)18周岁以上低保、重度残疾人,低收入家庭60周岁以上的老年人筹资标准为每人每年160元,其中个人缴纳10元,中央财政补助70元、省财政补助20元,地方财政补助60元。
(四)18周岁以下低保、重度残疾人筹资标准为每人每年100元,个人不再缴费,中央财政补助45元、省财政补助20元,地方财政补助35元。
第八条　三门峡城区参保人员地方财政补助资金由市、区(含开发区)财政负担,县(市)参保人员地方财政补助资金由县(市)财政负担。
有条件的用人单位可以对职工家属参保给予全额补助或部分补助。个人缴费和单位补助资金享受国家税收优惠政策。
第九条　参保居民缴纳的居民医保费和财政补助资金共同构成居民医保基金。居民医保基金划分为居民门诊账户和统筹基金两部分。
居民门诊账户按18周岁以上人员20元/人年、18周岁以下10元/人年计入。
居民医保基金划出居民门诊账户后的其余部分为统筹基金。
第十条　居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行,基金利息收入并入医保基金。
第十一条　市本级和县(市)财政部门在社会保障财政专户中设立居民医保基金专账。居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何单位和个人均不得挤占、挪用。
财政、劳动保障部门应加强对居民医保基金的监督管理。审计部门应对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第十二条　医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度,建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,自觉接受审计、财政、劳动保障等部门的监督检查,并定期向社会公布居民医保基金的收支结余情况,主动接受社会监督。
医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从医保基金中提取。

第四章　参保程序和缴费办法

第十三条　参保登记:
(一)城镇居民以家庭为单位,持户口簿、身份证等材料到户籍所在地街道(乡镇)劳动保障机构办理参保登记。已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及通过学校统一参保的家庭成员,不再由家庭申报登记。
(二)学生以学校为单位,由学校直接在本统筹区医疗保险经办机构登记参保。
低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,登记时须携带相关证件及其复印件。
第十四条　缴费方式:
(一)经审核符合参保条件的城镇居民,应持街道(乡镇)劳动保障机构出具的《城镇居民基本医疗保险缴费通知单》,到指定银行网点缴纳应由个人负担的医疗保险费。
(二)学生的医疗保险费由所在学校代收后持医疗保险经办机构出具的《城镇居民基本医疗保险缴费通知单》,到指定银行网点缴纳。
参保居民缴纳居民医保费后,凭银行缴费通知单,到参保登记机构办理记账。
第十五条　缴费时间:
居民医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。
居民医疗保险费实行按年缴费制。每年10月1日至11月30日为下一年度医疗保险费的缴费期。
2008年居民医保启动当年,参保期限为半年,即2008年7月1日至12月31日。缴费期为6月1日至9月30日。缴费标准为全年费用一半。当年划入居民门诊账户金额减半。
第十六条　参保居民入学、升学、转学、户籍迁出、死亡等,学校、街道(乡镇)劳动保障机构应在当月向统筹区医疗保险经办机构办理变更或注销手续。
第十七条　城镇居民参保后,当地劳动保障部门统一制作医疗保险证(卡),由医疗保险经办机构或街道(乡镇)劳动保障机构向参保居民发放。
第十八条　医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额,于每年12月15日前上报同级财政部门。

第五章　基本医疗保险待遇

第十九条　参保居民门诊账户资金用于支付门诊医疗费用。
第二十条　统筹基金用于支付住院(含符合计划生育政策的生育住院)和门诊重症慢性病(恶性肿瘤、肾衰透析、脏器移植)医疗费用。
统筹基金报销医疗费用设起付标准和最高支付限额。在定点医疗机构发生的符合规定的费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由医保基金和参保居民个人按比例承担;超过医保基金最高支付限额的,可通过大额医疗费补充保险和社会医疗救助等途径解决。
第二十一条　参保居民在不同类别的定点医疗机构住院,报销医疗费用起付标准为:
一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元;
二级医疗机构400元;
三级医疗机构600元。
在一个医保结算年度内二次以上住院的,第二次及以后的起付标准按以上标准的50%执行。
第二十二条　参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的部分,居民医保基金报销比例为:
(一)一级医疗机构(含社区卫生服务中心)70%;
(二)二级医疗机构55%;
(三)三级医疗机构50%。
参保居民连续缴费满5年及其以上的,报销比例提高5%。参保居民中断缴费的,其连续缴费年限重新计算。
经批准转本统筹地区以外住院的医疗费,报销比例降低10%。
学生放假回原籍发生的住院医疗费,按本市二级医疗机构报销比例结算。
第二十三条　统筹基金最高支付限额为2.5万元。
第二十四条　经门诊诊治后直接住院的,当日符合规定的门诊费用可并入住院费用报销;在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准结算。
凡跨年度住院的,应在当年12月31日结清医疗费用(中途结算)。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
第二十五条　门诊重症慢性病患者符合规定的门诊医疗费用,比照二级医疗机构　　　支付标准报销,具体管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十六条　2009年1月1日前参保的城镇居民,自缴费次月起享受居民医保住院和门诊重症慢性病待遇;2009年1月1日后参保的,设立享受待遇等待期,即参保6个月后享受居民医保住院待遇,24个月后享受门诊重症慢性病待遇。等待期内发生的医疗费用由个人负担,医保基金不予支付。
第二十七条　参保人员未按时足额缴纳居民医保费的,停止医保待遇;在3个月内补足欠费的,从补足欠费次月起恢复医保待遇,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担;逾期3个月仍未缴纳的,视为自动退保,再次参保的,按新参保重新办理手续,连续缴费年限重新计算,执行享受待遇等待期。
第二十八条　有下列情形之一的,医保基金不予支付费用:
(一)未经医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构就医的费用;
(二)不符合入院标准而住院的医疗费用以及已达到出院标准而继续住院,超过日期的医疗费用;
(三)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(四)自杀、自残(精神病除外)的;
(五)斗殴、酗酒、吸毒及因违法犯罪所致伤病的;
(六)交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费赔偿责任的;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第六章　医疗服务管理

第二十九条　居民医保医疗服务实行定点管理。定点医疗机构、定点零售药店在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店范围内选择确定。
除专科医院和急诊外,居民医保实行基层医疗服务机构(社区卫生服务中心)首诊、双向转诊制。
需转本统筹区以外治疗的参照当地城镇职工基本医疗保险转诊转院办法管理。
居民外出期间因患急病而住院治疗的,应在住院后三日内向参保地医疗保险经办机构报告。
第三十条　居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围,参照市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。医保基金支付的儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围,按照国家、省有关部门的相关规定执行。超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
第三十一条　参保居民在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应承担的部分,由个人用现金支付;医保基金应支付的部分,在定点医疗机构记账,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算,其结算办法参照城镇职工医疗保险结算规定　。
参保人员经批准外转就医发生的住院费用、在校学生放假回原籍发生的住院费用,由个人全额垫支,出院后60天内,凭出院证、病历复印件、原始发票、医疗费用汇总明细表等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。除不可抗力因素外,超过办理时间的,医保基金不再支付。

第七章　　监督与奖惩

第三十二条　劳动保障部门对定点医疗机构服务质量的监督考核,参照《三门峡市市本级医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务质量考核暂行办法》执行。
第三十三条　劳动保障部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守,造成居民医保基金损失,损害参保人员合法权益的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十四条　鼓励人民群众对居民医保定点医疗机构执行医保政策情况进行社会监督,对举报定点医疗机构违规行为的人员给予奖励,具体办法参照《三门峡市医疗保险定点单位违规行为举报奖励办法》执行。
第三十五条　参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的,医疗保险经办机构不予支付,已经支付的,予以追回,并停止其享受医疗保险待遇一年;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章　　附则

第三十六条　市劳动保障部门可根据本市经济发展、医疗消费变化和上年度医保基金运行等情况,对居民医保的筹资标准、财政补助标准、待遇支付水平提出调整意见,报市人民政府批准后执行。
第三十七条　湖滨区人民政府、开发区管委会负责三门峡市城区城镇居民参保组织工作,劳动保障部门、街道(乡镇)劳动保障机构开展居民医保所需人员和经费,分别由区人民政府和开发区管理委员会解决。
第三十八条　因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由同级人民政府解决。
第三十九条　市劳动保障部门负责本办法解释并可结合工作实际制定实施细则。
第四十条　本办法自2008年6月1日起施行。

三门峡市城镇居民大额医疗费补充保险暂行办法

第一条　为妥善解决参加城镇居民基本医疗保险人员超出基金最高支付限额的医疗费用,完善多层次医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号)和《三门峡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。
第二条　城镇居民大额医疗费补充保险(以下简称大额医疗保险)是指城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,再缴纳一定数额的保险费,引入商业保险机制,建立居民大额医疗保险基金,用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用。
第三条　参加城镇居民基本医疗保险的人员应同时参加大额医疗保险。
第四条　大额医疗保险基金按学生儿童(≤18岁)每人每年10元,成人每人每年30元筹集。
第五条　大额医疗保险报销比例同城镇居民基本医疗保险的有关规定。
第六条　大额医疗保险基金最高支付限额为3万元。
第七条　大额医疗保险的登记、缴费、就诊、报销、监督等管理办法同城镇居民基本医疗保险的有关规定。
第八条　市医疗保险经办机构统一与商业保险公司订立包括保险方式、保险金额、支付程序、法律责任等内容的协议。

第九条　市劳动保障部门可根据本市城镇居民医疗消费水平和大额医疗保险基金收支情况,对大额医疗保险缴费标准、支付比例及最高支付限额等适时提出调整意见,经市人民政府批准后执行。
第十条　本办法与《三门峡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》同步实施。