新乡市人民政府办公室
关于推进医疗保障制度改革有关事项的实施意见
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
为进一步落实国家和省医疗保障制度改革有关精神,减轻参保群众就医负担,提升我市医药服务保障水平,着力破解看病难、看病贵难题,持续推进医疗保障制度改革取得新成效,现就医疗保障制度改革有关事项提出如下实施意见。
一、加快推进城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理在强化医保基金收支预算的基础上,在全市开展城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理(含紧密型县域医共体),合理确定、细化分解总额预算指标,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,引导定点医疗机构(紧密型县域型医共体)由被动控费向主动控费转变,确保医保基金平稳运行,提升基本医疗保障绩效,更好地维护人民群众基本权益。
(一)基本原则
1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则,严格规范基本医疗保险责任边界,着力保障参保人员基本医疗保障需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理增长。
2.建立机制。坚持平等协商,建立协商谈判机制,科学确定总额预算指标;坚持权责对等,建立“以收定支、收支平衡、结余留用、超支不补”的激励约束机制,提高医疗机构自我管理、控制成本、提升医疗服务质量的积极性和主动性。
3.因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素,研究制定符合我市实际的总额预算实施办法。
4.统筹推进。注重总额预算的系统性、整体性、科学性,实行总额预算下的按病种、按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)、点数法等相结合的多元复合式医保支付方式,提升医疗保障综合效益。
(二)主要任务
1.合理确定总额预算指标。总额预算指标以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金预算为基础,综合考虑医疗成本和医疗服务变化等因素,兼顾参保人员需求和医保基金承受能力,将年度医保基金收入总额扣除风险调剂金等费用后,确定医保基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额预算指标,形成年度可分配额度。
2.细化分解总额预算指标。以近1至3年各定点医疗机构占所有定点医疗机构医保基金合理支付额的比例为系数,参考出院结算人次、人次人头比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用等指标,确定各定点医疗机构年预分额度。总额预算指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。
3.完善费用结算。实行年初预算、按月预付、季度评估、年终结算。合理确定各定点医疗机构月预分额度,定点医疗机构申报费用在月预分额度以内的,医保经办机构在扣除不合理费用后足额拨付;超出月预分额度的,超出部分暂缓拨付。对医保基金的运行实行年度决算,对于结余或超支的,应分析原因、厘清责任。结余的医保基金由医疗机构自行留用,超支不补。
4.健全考核评价体系。建立完善考核评价制度,将次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比、参保人员满意度和投诉举报情况等纳入考核指标体系,考核评估结果与预分额度确定、质量保证金返还等挂钩,确保医疗机构服务水平和质量不降低。对县域紧密型医共体实施总额预算管理,完善考核评价体系和奖惩激励措施,加强对医共体医疗费用和医疗质量的监管。
5.强化医疗服务监管。医疗保障部门要将总额预算内容纳入定点服务协议,加强协议管理。重点防范实行总额预算后医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为,畅通举报投诉渠道,全面接受群众和社会监督。
二、加快推进药品和医用耗材集中带量采购
全面落实国家组织药品集中带量采购和使用以及省级药品和医用耗材集中采购和使用工作;按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求,开展我市药品和医用耗材集中(联盟)采购和使用工作,实现药品和医用耗材价格明显降低,减轻患者医药费用负担,减少基金支出,维护基金安全。
(一)健全药品和医用耗材集中采购机构。成立由市政府主要领导任组长,分管领导任副组长,市医保、财政、卫健、市场监管等部门参与的药品和医用耗材集中采购工作领导小组。设立全市药品和医用耗材集中采购中心,加强人员力量,负责药品和医用耗材集中采购的实施工作。
(二)推进药品和医用耗材集中采购场地和监管平台建设。
一是建设专门的药品和医用耗材集中采购场地。主要功能:医疗保障主管部门组织药品和医用耗材集中采购谈判、磋商、合同签署等;对医疗机构使用集中采购的药品和医用耗材进行管理;约谈药品和医用耗材使用存在问题的医疗机构;医疗机构自行组织药品和医用耗材谈判、磋商、合同签署等。二是建设药品和医用耗材集中采购监管平台。主要功能:建立全市药品和医用耗材库、供应商库、评审专家库等;补充完善药品和医用耗材集中采购信息发布、网上报名、开评标等功能;监督全市各级医疗机构日常药品和医用耗材使用情况;监督全市各级医疗机构集中采购的药品和医用耗材使用、合同签订、回款等情况;对各级医疗机构未按要求使用集中采购药品和医用耗材情况进行预警;探索完善医疗保障经办机构与集中采购药品、医用耗材生产企业直接结算;药品和医用耗材监管方面的其他需求。
(三)全面落实国家组织药品集中带量采购落地实施工作。
各级医保、卫健、市场监管等部门、经办机构、医疗机构,要认真落实国家集中带量采购品种在我市的落地实施,与考核评价和总额预算管理相挂钩,各级医疗机构主要负责人要亲自抓,建立健全管理制度,确保工作高质量完成。同时落实好省、市药品和医用耗材集中带量采购的落地工作。
(四)做好我市药品和医用耗材的集中采购工作。按照《河南省医疗保障局关于在部分地区开展医药集中带量采购试点的批复》(豫医保办函〔2019〕5号)要求,认真落实国家、省关于医药集中带量采购的相关法律法规和政策文件,优先集中带量采购临床技术成熟、使用数量较大、竞争相对充分的品种,探索与周边地市实施联盟采购,科学制定方案,认真组织实施,积极稳妥推进我市药品和医用耗材的集中采购工作。
三、加快推进基本医疗保险市级统筹
按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准和省确定的时间节点,实现全市基本医疗保险市级统筹。即实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统的“六统一”。
(一)统一基本政策。完善统一的基本医疗保险和生育保险政策,全市执行统一的参保范围,统一的职工缴费基数、缴费比例、个人账户划入办法和范围,执行统一的享受退休人员基本医疗保险待遇政策;统一的居民保险财政补助标准、个人缴费标准等。
(二)统一待遇标准。全市执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围3个目录;执行统一的统筹基金起付标准、最高支付限额、基金支付比例;执行统一的门诊、住院医疗、大额补充保险、生育保险待遇等标准。
(三)统一基金管理。全市基本医疗保险基金纳入市级医疗保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理,实行统一的基金征缴和拨付流程,职工和城乡居民基本医疗保险基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。要加强基本医疗保险基金的收支预算管理;按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担的原则,建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。
(四)统一经办管理。制定并执行全市统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范。推进医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算,加强医疗保障公共服务标准化、规范化建设,促进医疗保障服务均等可及。
(五)统一定点管理。制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法,制定统一的准入条件、评估规则和工作流程;实行分级分类精细化管理,加强对定点医药机构协议签订管理和协议执行监管,健全能进能出的动态管理机制。
(六)统一信息系统。按照省医疗保障信息化建设的统一安排部署,构建我市统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统,满足基金统收统支管理要求。
四、加快推进医保支付方式改革
坚持医保基金总额预算下的医保支付方式改革。
(一)加紧推行按病种付费改革。选择不少于100个诊断明确、技术成熟、并发症少等适宜在基层治疗的病种实行定额结算。
(二)推进多元复合式医保支付方式改革。大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革(多元复合式医保支付方式是指对住院医疗服务,按病人疾病种类、严重的程度等条件所分入的疾病相关分组付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,实行按人头付费)。
(三)探索开展DRGs疾病诊断分组付费方式改革。根据国家和省DRGs疾病诊断分组付费改革试点进展,适时启动我市DRGs疾病诊断分组付费方式改革(DRGs疾病诊断分组是指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组)。
五、加强医保基金执法监管
(一)强化执法监管领导。成立市医保、财政、卫健、市场监管、人社、司法、公安等部门参加的医保基金执法监管领导小组,加强对医保基金执法监管的领导,形成执法监管合力。
(二)健全依法监管制度。研究制定加强医保基金执法监管的制度规定,梳理执法监管的权责清单,加强执法监管的监督制约,建立执法监管信息公开、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度,确保执法监管工作程序化、规范化、制度化。
(三)规范执法监管重点。按照上级有关规定,针对易发多发特点,全面梳理定点医药服务机构和参保人员在执行医保政策中的违规违法风险点,分别研究制定明确具体的执法监管重点,提高依法监管的针对性。
(四)创新执法监管方式。重视运用大数据管理和信息化管理,采取政府购买服务的方式,探索引进信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量,参与医保基金执法监管,提升医保基金监管效能。
(五)提升执法监管实效。加强医保基金监督检查能力建设,组建我市医保基金稽核中心,持续广泛深入开展打击欺诈骗保专项治理行动,搞好医保监管政策宣传,组织开展执法监管业务培训,加强执法监管综合保障,加大群众监督力度和媒体曝光力度,对违规违法问题依法严肃查处、强力震慑。
六、强化保障
(一)加强组织领导。医疗保障工作是重要的民生工作,各县(市、区)政府和市直职能部门要高度重视,把医疗保障制度改革作为重要工作任务,加强组织领导,健全工作机制,结合我市实际制定切实可行的政策措施。
(二)加强统筹协调。推进总额预算、市级统筹、集中采购、基金监管等工作,医保、财政、卫健、市场监管、税务、工信等有关部门要加强统筹协调、密切配合、形成合力。各级医疗机构要树立大局观念,健全内部管理制度,配合做好医疗保障制度改革工作,维护全市人民的合法权益。
(三)加强宣传引导。各县(市、区)政府、市政府各部门要按照职责主动做好医疗保障政策解读宣传,及时回应社会关切,合理引导预期,充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见,提前做好风险评估,确保医疗保障制度改革改出成效,使参保群众有获得感。
新乡市人民政府办公室
2020年9月25日
