附件1
河南省省级科技企业孵化器
申报书
孵化器名称：
运营机构 ： ( 盖 章)
孵化器类型：
联 系 人：
联系电话 ：
填报日期 ：
填 报 说 明
1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。
2.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达60%（含）以上，否则按综合孵化器评审。
3. 各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。
4.相关指标解释
（1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；
（2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；
（3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）；
（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；
（5）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；
（6）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。
| 一、基本情况 | |||||
| 孵化器名称 | |||||
| 运营机构名称 | 统一社会信用代码 | ||||
| 注册时间 | 类型 | 专业□ 综合□ | |||
| 法人代表 | 注册资金（万元） | ||||
| 注册地址 | |||||
| 机构性质 | 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ | ||||
| 负 责 人 | 职 务 | 联系电话 | |||
| 联 系 人 | 固定电话 | 手 机 | |||
| 邮 编 | | ||||
| 通讯地址 | |||||
| 总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等
| |||||
| 二、服务能力 | |||||
| 1.孵化场地情况 | |||||
| 可自主支配的孵化场地总面积（ ㎡ ） | |||||
| 其中 | 在孵企业场地面积（ ㎡ ） | ||||
| 公共服务场地面积（ ㎡ ） | |||||
| 自用面积（ ㎡ ） | |||||
| 其他面积（ ㎡ ） | |||||
| 在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例 | |||||
| 2.孵化企业情况 | |||||
| 可自主支配场地内在孵 企业数量（家） | 累计毕业企业数量 （家） | ||||
| 在孵企业知识产权情况（二选一填写） | 已申请专利的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 | ||||
| 拥有有效知识产权的 在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 | |||||
| 每千平方米在孵企业数量（家） | |||||
| 在同一产业领域从事研发、生产的企业情况 （专业孵化器填写） | 在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数的比例 %。 | ||||
| 3.投融资服务情况 | |||||
| 孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元） | 获得投融资的在孵化企业数 | 获得投融资的在孵企业占比 | |||
| 4.孵化服务队伍情况 | |||||
| 孵化器管理机构人员总数 | 专业孵化服务 人员数量 | ||||
| 专业孵化服务人员 占机构总人数的比例 | % | 创业导师数量 | |||
| 5. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍
| |||||
| 6. 孵化器的特色服务情况介绍
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| 三、服务绩效 | |||||
| 1. 孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况
| |||||
| 2.孵化器的成功孵化案例 （重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例）
| |||||
| 3.孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作 | |||||
| 四、品牌建设 | |||||
| 孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况 | |||||
| 五、发展思路、目标及措施 | |||||
| 孵化器下一步的发展思路、目标及措施 | |||||
| 填报单位承诺：
本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。
单位负责人(签章) 单位(签章)
年 月 日
|
附件：1.运营资质相关文件
2.孵化场地情况表
3.孵化资金情况表
4.管理人员情况表
5.创业导师情况表
6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）
以下单独成册
7.在孵企业情况表
8.毕业企业情况表
附 件1-1
运营资质相关文件
一、 运营机构法人营业执照复印件
二、 孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件
三、 孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件
附件1-2
孵化场地情况表
| 序号 | 场地地址 | 可自主支配场地面积（㎡） | 其中（㎡） | 产权情况（是/否） | ||||
| 在孵企业 使用面积 | 公共服务 场地面积 | 其他面积 | 自有产权 | 受托管理 | 租赁 | |||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 |
须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。
2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。
3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
附件1-3
孵化资金情况表
| 孵化资金名称 | 资金规模（万元） | 组建形式（自建或合建） | 合建机构（自建可不填） |
须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。
附件1-4
孵化器管理机构人员情况表
| 序号 | 姓名 | 年龄 | 职务 | 学历 学位 | 所学专业 | 创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况 |
附件1-5
创业导师情况表
| 序号 | 姓名 | 所在单位 | 职务 | 服务领域 | 备注 |
须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。
2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。
注：创业导师定义参照《河南省科技企业孵化器管理办法》第二章第六条。
附件1-6
专业技术服务情况表
（专业孵化器必填）
| 序号 | 公共服务平台名称 | 建设投资金额（万元） | 投入运营时间(年月) | 服务领域 |
须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。
注：专业技术服务的定义参照《河南省科技企业孵化器管理办法》第二章第七条。
附件1-7
在孵企业情况汇总表
| 序号 | 企业名称 | 注册时间 | 统一社会信用代码 | 入驻时间 | 注册资金（万元） | 技术领域 | 孵化场地 （平方米） | 上年度营业收入 （万元） | 是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号 | 是否已申请专利 | 是否拥有有效知识产权 | 是否获得投融资 |
须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于省级科技企业孵化器评审”。
2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。
3.申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。
4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发
生的材料。
5.不少于2个获得投融资的在孵企业案例。
注：在孵企业定义参照《河南省科技企业孵化器管理办法》第二章第八条。
附件1-8
毕业企业情况汇总表
| 序号 | 企业名称 | 统一社会信用代码 | 入驻时间（年月） | 毕业时间（年月） | 技术领域 | 毕业时是否通过高新技术企业认定 | 毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元） | 毕业前2年累计营业收入（万元） | 毕业时是否被并购或挂牌、上市 |
须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。
2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。
注：毕业企业条件参照《河南省科技企业孵化器管理办法》第二章第九条。
