困难人群看病不再难，不再贵了！为进一步完善全民医保体系，解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，省人社厅等7部门联合印发了《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），进一步密织社会保障网络，助推精准扶贫。我市于近日转发《实施细则》，要求各地各单位按照要求认真贯彻执行。
据了解，这项针对全省734万困难群众量身定制的大病补充医疗保险于今年1月1日起开始施行，不花群众一分钱，全部由财政出资购买。参保群众的住院医疗费用在基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次报销，最高报销比例可达90%，不设封顶线。
因病致贫和因病返贫一直是政府关注的民生重点。“我省大病补充医疗保险的起付线按3000元标准设定，并按照自付合规费用高低实行分段报销，原则上‘花得越多，报得越高’，对于减轻困难群众就医负担，解决困难群众因病致贫、返贫问题具有重要意义。”市人社局相关负责人表示。
财政补贴，困难群众免费享受待遇
“救护车一响，一年猪白养；住上一次院，三年活白干；十年努力奔小康，一场大病全泡汤。”这是对大病突袭一个家庭后的形象描述。对于一个家庭尤其是贫困地区的家庭来说，大病就像潘多拉的魔盒，一经打开，便难以关闭。
当前，脱贫攻坚战已进入关键时期，因病致贫却在无形中威胁着脱贫成果。如何扭转这一局面？省人社厅、省深化医药卫生体制改革领导小组办公室、省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办、中国保险监督管理委员会河南监管局等7部门联合印发了《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）》，在全省实施困难群众大病补充医疗保险，将焦作试点经验在全省范围内推广。
《实施细则》将建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象列为保障对象。自2017年1月1日起，省财政建立困难群众大病补充保险财政专账，在全省启动困难群众大病补充医疗保险工作，当年按照年人均60元的标准筹集资金，全部由财政负担，群众不需要出一分钱。
《实施细则》表明，按照焦作试点的经验，这次河南省困难群众大病补充医疗保险的实施，考虑到困难群众收入偏低，起付线按3000元标准设定，并按照自付合规费用高低实行分段报销，原则上“花得越多，报得越高”。具体报销比例为：3000元～5000元（含5000元）部分按30%的比例报销，5000元～1万元（含1万元）部分按40%的比例报销，1万元～1.5万元（含1.5万元）部分按50%的比例报销，1.5万元～5万元（含5万元）部分按80%的比例报销，5万元以上按90%的比例报销，不设封顶线。
需要特别说明的是，困难群众住院费用经基本医保报销后，一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。
规范经办，设立“一站式”服务窗口
3月30日，省人社厅与中国人民健康保险股份公司河南分公司在郑州签订困难群众大病补充医疗保险承办协议，标志着我省困难群众大病补充医疗保险工作正式启动。
为规范办理流程，省人社厅和中国保险监督管理委员会河南监管局共同制定了大病补充保险业务经办规程，明确了各级医保经办机构和商业保险机构的大病补充保险业务办理流程、办理时限，要求商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构匹配相应用户权限，登录城乡居民基本医保信息系统进行大病补充保险资金结算及医疗费用监管，保证城乡居民基本医保、大病保险、大病补充保险同步直接结算。同时 ，商业保险机构要与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，并在当地医经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口，实现基本医保、大病保险和大病补充保险“一个窗口”结算。
《实施细则》还就就医管理作了说明。大病补充保险医疗服务实行定点管理，当地城乡居民基本医保定点医疗机构即为当地大病补充保险定点医疗机构。各地大病补充保险就医管理执行当地城乡居民基本医保的相关规定，将困难群众作为重点人群全部列为家庭医生签约服务对象。困难群众因常见病、多发病需住院治疗的须首先到基层医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务机构）就诊，对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗机构为患者提供转诊服务，原则上上转病人需逐级转诊。
在费用结算方面，困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按规定及时将困难群众上月大病补充医疗保险资金垫付费用汇总后报送当地商业保险机构，商业保险机构对申报材料进行确认，按规定及时向定点医疗机构拨付其垫付的大病补充医疗保险费用。对于困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医且医疗费用达到大病补充保险起付线的，可携带相关材料到当地大病补充医疗保险服务窗口办理报销事宜。
加强监督，切实维护困难群众权益
基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。而大病补充保险则是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。二者共同发挥托底保障功能，将进一步筑牢、织密社会医疗保障网。
为切实维护困难群众的利益，《实施细则》明确，商业保险机构要与医保经办机构密切配合，加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，控制医疗费用。充分利用商业保险机构的专业优势，开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。同时，通过建立智能审核信息系统，实现住院就诊的全过程、高标准管理。
各级医保经办机构要充分发挥协议管理在定点医疗机构监管中的作用，严格控制超出医保报销范围的医疗费用。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由定点医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。对诊断明确、治疗路径明晰的病种，要实行按病种分组付费管理。
各级人社部门要通过日常考核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护困难群众权益。商业保险机构要自觉接受财政、审计及上级主管部门对大病补充医疗保险资金支付、管理等情况的监督检查。
商业保险机构对大病补充医疗保险资金要实行单独账户管理，确保资金安全，保证偿付能力；按月将大病补充医疗保险金收入情况、困难群众医疗费用支付情况经当地医保经办机构确认后报送至省级医保经办机构。另外，商业保险机构可采取联网实时监控、现场巡查、抽取病历审核等形式加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，对发现不符合政策规定纳入支付范围以及冒名顶替、弄虚作假等行为的，商业保险机构应以书面形式告知定点医疗机构并上报当地医保经办机构，三方确认后，不合规费用在下月结算资金时扣除；情节严重的，按有关法律、法规处理。
不去病根儿，难拔穷根儿。随着大病补充医疗保险制度的实施，困难群众在基本医疗保险、大病保险之后，医疗费用可再次报销，困难群众看病就医的负担将会大大减轻，因病致贫、因病返贫的威胁将逐渐消除。
