| 索 引 号：742527100/2014-00007 | 主题分类：市场监管、安全生产监管/安全生产监管/业务信息/安全生产事故调查报告信息 | |
| 发布机构：登封市安全生产监督管理局 | 关 键 词：安全生产,事故,调查,报告 | |
| 文 号 | 成文日期：2014-11-28 | 发布日期：2014-11-28 |
| 体 裁 | 生效日期 | 废止日期 |
2014年10月5日9时5分左右，郑州路通公路建设有限公司登封唐庄至槐树坪建设工程项目经理部卢北村卢水名镇小区附近污水管道施工现场沟槽发生坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约86万元。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，登封市人民政府于10月10日成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市检察院参加。对郑州路通公路建设有限公司登封唐庄至槐树坪建设工程项目经理部“10·5”坍塌事故进行了调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证、技术分析和综合研究，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，划清了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，制定了防范措施。现报告如下：
一、事故有关单位基本情况
2013年6月份我市准备对S237线唐庄至槐树坪段进行改造，8月份登封市交通运输局作为业主单位组织进行投标，中标施工单位为郑州市路通公路建设有限公司，中标监理单位为河南永安工程管理有限公司。8月底郑州市路通公路建设有限公司成立登封唐庄至槐树坪段建设工程项目经理部，项目部年于2013年12月2日将S237线唐庄至槐树坪段污水管道施工承包给登封市欣荣劳务有限公司。
（一）郑州路通公路建设有限公司（以下简称“路通公司”）。路通公司位于郑州市二七区航海路与郑密路交汇处。法定代表人、总经理胡香凯。公司证件情况：营业执照证号为410100100004702，有效期为2006年6月9日至2036年5月25日；安全生产许可证编号为：（豫）JZ安许证字〔2008〕011118-02，有效期为2014年5月27日至2017年5月27日；组织机构代码证代码为78919023-4，有效期为2014年4月29日至2018年4月29日。现有职工400人，其中专业技术人员150人，公司主要业务范围包括：公路工程施工、公路养护、沥青销售、公路工程监理、工程试验检测、交通安全设施、绿化等。持有公路工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包贰级、市政公用工程总承包叁级、房屋建筑工程施工总承包叁级等资质。该公司下设综合办负责安全管理工作，综合办主任张坤负责全面工作，副主任谢绍宗负责后勤保障工作，科员牛乐涛和熊坤负责安全管理工作。
郑州路通公路建设有限公司登封唐庄至槐树坪段建设工程项目经理部（以下简称“项目部”），经理张素芝，副经理冯保良，总工程师娄素梅、副总工郅宏伟，下设技术组、摊铺队、料场、安全保障部等科室。副经理冯保良负责安全管理工作，安全保障部负责人为姚战文。项目部将该工程以S237线与S316线（少林大道）交叉口为分界点，分为两个工区：北段为一工区，区长和安全员由姚战文兼任、施工员为韩景峰、测量员（技术员）李彦武；南段为二工区，区长冯志辉、安全员宋艳丽、施工员李晓磊、测量员（技术员）刘鹏飞。各区区长负总责，安全员负责安全管理，施工员负责施工和安全，测量员（技术员）负责技术管理。2014年度张素芝因为疾病长期请病假在医院治疗，期间冯国良负责项目部全面工作。该工程主要工程任务是：S237线唐庄至槐树坪段路面改造和雨、污水管道施工。改造后路面宽度43米，总长为5.076公里。
（二）河南永安工程管理有限公司（以下简称“永安公司”）。
监理公司位于新乡市新二街356号国贸大厦A座9楼。法定代表人陈勇。公司证件情况：营业执照证号为410700000013783（1—4），有效期为2002年4月23日至2016年4月23日。公司经营范围包括：工程建筑监理（凭资质证）、造价咨询、招标代理服务。持有建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。
2013年8月份永安公司成立河南永安工程管理有限公司登封市新型城镇化交通路网唐庄至槐树坪建设工程监理部（以下简称“监理部”），总监代表为田民仓，下边有四名监理工程师，其中林海伟负责污水管道施工监理工作。
(三)登封市欣荣劳务有限公司（以下简称“欣荣公司”）。欣荣公司位于登封市唐庄乡杨庄村。法定代表人朱战峰。公司证件情况：营业执照证号为410185000014705，有效期为2011年5月30日至2041年5月26日；组织机构代码证代码为57630590—7，有效期为2011年5月31日至2015年5月31日。主要经营范围包括：劳务分包（凭有效资质证经营），该公司没有办理建筑施工安全生产许可证，也不具备污水管道施工资质。
2013年12月2日，独立承包人贺金令借用欣荣公司营业执照、税务登记证、组织机构代码证、开户许可证等证件，与项目部签订“污水工程承包合同”和“安全生产协议书”，获得项目部污水管道施工资格，主要承担S237线登封唐庄至槐树坪段污水管道沟槽开挖、管道砂砾基础、管道安装、污水井砌筑及管沟回填。贺金令施工队有雇员约10名，该施工队没有对职工进行专门的安全培训，事故当天出勤7人，分别是高金章（死者）、李全升（死者）、陈国亮、高栓紧、高新年、郭春环、贺建朝和贺金令。高金章、李全升、陈国亮等3人负责污水管道安装工作，其中高金章负责管道焊接工作，高金章没有办理熔化焊接与热切割作业资格证。
事故地点为一工区卢北村卢水名镇小区附近S237线东侧污水管道施工现场沟槽，长度约15米，路庄为K2 550-K2 570段（以下简称“事故地点”）。沟槽主要技术标准参数为：上口宽3.68米，下底宽1.5米，深3.3米，边坡比为1/0.33。事故地点所安装的污水管道型号为：Dn600高密度聚乙烯双壁波纹管，直径为60厘米，长6米。事故沟槽实际开挖数据为：上口宽2米，下底宽1.2米，深2.7米，边坡比为1/0.11，沟槽开挖出的土方堆放在沟槽顶部边沿。事故发生前，污水管道施工只剩下事故地点未完工。
2014年9月30日，登封市公路局副局长陈杨虎带领安全科杜少敏、孙琳珂对该工程进行安全检查时，对贺金令施工队下达了安全检查整改通知书（字第201409304号），隐患内容为：“污水管道施工挖出土方离作业区过近且管沟开口较小，近期连续降雨，土质松动，容易造成坍塌，存在极大安全隐患。”要求其进行整改，待整改到位验收合格后方能施工。项目部及监理部也分别给施工队下达了停工通知书，项目部副经理冯国良要求一工区区长姚战文对贺金令停工工地进行监控，姚战文又指派施工员韩景峰进行不间断巡查，严防其私自动工。
二、事故发生经过
2014年10月5日上午6点左右，贺金令施工队人员高金章给贺金令打电话称，已经入秋，要忙着收秋，希望今天将事故地点的管道安装好，并处理完善后事宜后就回家忙农活。贺金令告诉高金章，该地点沟槽尚未经过项目部验收还不能安装管道，让高金章等人先到工地等着，等项目部验收后再安装。7点左右高金章以及同村的李全升、陈国亮、高栓紧、高新年、郭春环等人一块来到施工工地，高金章与李全升、陈国亮协商并决定开始在事故地点安装管道，高栓紧、高新年、郭春环等3人负责垒污水井，该污水井位于事故地点南边距离约10米左右的位置。8点10分左右贺金令、贺建朝到达工地后，发现高金章等三人正在事故地点安装管道。贺金令就给高金章说，现在不能安装，项目部还未验收。高金章还是以赶工期回家干农活为由坚持安装管道，贺金令没有强制责令停工，默许高金章等人安装管道，自己到垒筑污水井的现场查看。高金章等三人继续安装管道，9点左右，管道安装完毕后，高金章等三人准备去帮忙垒污水井，9时5分左右，高金章位于刚安装的管道北端，李全升位于刚安装的管道南端，陈国亮刚走上沟槽，这时，沟槽东壁突然发生塌方，将尚未走出沟槽的李全升和高金章埋压。陈国亮当场被吓倒，坐在地上。贺金令听到塌方声音以后，赶紧跑过来查看并组织人员进行救援，同时拨打了110、120、119等急救电话，还向项目部有关人员进行了汇报，随后，市委、市政府主要领导以及各相关部门人员都赶往事故现场组织救援，事故发生后约20分左右，李全升和高金章被相继救出，后经抢救无效死亡。
三、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
（二）直接原因
高金章违反项目部、监理部以及登封市公路局等单位隐患整改指令，违规冒险进行管道安装是导致此次事故发生的直接原因。
（三）间接原因
贺金令施工队安全培训不到位，从业人员安全意识淡薄；欣荣公司法人代表朱战峰非法出借公司证件；项目部安全管理和安全培训不到位，将污水管道施工承包给不具备资质的欣荣公司；路通公司未认真履行工作企业主体责任，安全监管不到位；监理公司未认真履行安全管理责任，监理不到位；登封市交运局、登封市公路局未认真履行安全监管职责等是发生此次事故的间接原因。
四、死亡人员情况和事故直接经济损失
1、死亡工人情况
高金章，男，现年64岁，登封市唐庄乡井湾村人。
李全升，男，现年68岁，登封市唐庄乡井湾村人。
2、事故直接经济损失约86万元。
五、事故责任划分及处理意见
（一）对事故责任人的处理建议
1、高金章，贺金令施工队雇工，负责污水管道安装工作。违反项目部、监理公司、登封市公路局等单位下达的隐患整改指令，在隐患没有整改到位的情况下，违规冒险进行管道安装，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
2、贺金令，事故地点施工队负责人，负责项目部污水管道施工全面工作。非法借用欣荣公司证件获得污水管道施工权，没有严格执行项目部、监理公司、登封市公路局等单位下达的隐患整改指令，默许职工违规冒险进行管道安装作业，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
3、韩景峰，登封市公路管理局公路工程处施工二队队长，兼任项目部一工区施工员，负责一工区施工组织以及安全生产工作。未认真履行工作职责，没有及时发现并制止高金章等违规行为，对事故发生负有主要管理责任，建议登封市交通运输局处理并上报结果。
4、姚占文，中共党员，登封市公路管理局公路工程处副经理，兼任项目部安全保障部负责人、一工区区长兼安全员，负责项目部安全保障部以及一工区全面工作。未认真履行工作职责，没有及时发现并制止高金章等人的违规行为，对事故发生负有主要管理责任，建议给予党内严重警告处分。
5、杜少敏，中共党员，登封市公路管理局安全科科长，负责安全科全面工作，没有认真履行工作职责，发现安全隐患下发整改通知书后，没有认真落实隐患整改情况，对隐患整改不到位失察，对事故发生负有主要监管责任，建议给予党内严重警告处分。
6、冯保良，中共党员，登封市公路管理局副局长，负责公路工程处全面工作。兼任项目部副经理，负责项目部安全管理工作，事故发生时负责项目部全面工作，为项目部安全生产第一责任人。未认真履行工作职责，对高金章等人违规行为失察；将污水管道施工承包给不具备资质的欣荣公司，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
7、陈杨虎，中共党员，登封市公路管理局副局长，分管安全科，没有认真履行工作职责，发现安全隐患下发整改通知书后，未认真落实整改情况，对隐患整改不到位失察，对事故发生负有重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。
8、林海伟，永安公司监理部监理工程师，负责污水管道施工监理工作。未认真履行工作职责，对事故地点巡查不到位，对项目部将污水管道施工承包给不具备资质的欣荣公司和高金章等违规行为失察，对事故发生负有重要监管责任，建议给予行政记大过处分。
9、田民仓，永安公司监理部总监代表，负责监理部全面工作。未认真履行工作职责，对项目部将污水管道施工承包给不具备资质的欣荣公司和高金章等违规行为失察。对事故发生负有重要监管责任，建议给予行政记过处分。
（二）对事故责任单位的处理建议
1、路通公司未认真落实企业主体责任，对项目部安全监管不到位，依据《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十七条之规定，对其处以19万元的罚款。
2、欣荣公司法人代表朱战峰违反有关规定将公司营业执照、税务登记证、组织机构代码证、开户许可证等证件借给贺金令使用，对事故发生负有责任，建议由工商管理部门吊销其营业执照。
六、防范措施
1、路通公司以及项目部要认真落实企业主体责任，解除与欣荣公司签订的承包合同，加强现场安全管理，强化职工安全培训，提高职工安全意识，全面开展安全生产大排查活动，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保不再发生类似事故。
2、永安公司监理部要认真贯彻执行道路施工工程安全生产管理的有关规定，切实履行监理责任，进一步提高责任意识，加大监理力度，确保施工安全。
3、登封市交通运输局要切实承担业主职责，进一步落实责任，加强安全生产监督管理，做到举一反三，彻底消除事故隐患。
郑州路通公路建设有限公司登封唐庄至槐树坪段
建设工项目经理部“10·5”坍塌事故调查组
