| 索 引 号：005253955/2015-00140 | 主题分类：劳动、人事、监察/社会保障/业务信息/其他 | |
| 发布机构：上街区人力资源和社会保障局 | 关 键 词：社会保障,医保定点,检查 | |
| 文 号：上人社〔2015〕32号 | 成文日期：2015-04-02 | 发布日期：2015-04-02 |
| 体 裁：通知 | 生效日期 | 废止日期 |
局有关科室，区各定点医疗机构：
为了加强社会医疗保险基金的安全，确保基金的公平合理使用，保障参保人员的基本医疗权益，根据《郑州市人力资源和社会保障局关于开展定点医疗机构专项检查的通知》（郑人社办〔2015〕16号）要求，对全区基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险法律法规政策和履行医保服务协议情况进行专项检查。现将有关问题通知如下：
一、检查时间
2015年4月7日至6月15日。
二、检查对象
全区职工医疗保险和居民医疗保险各定点医疗机构，按定点机构类别进行抽查检查。
三、检查内容
（一）现场检查
1．是否存在降低入院指征；
2．核查理疗项目设置和开展情况，建立理疗项目档案；医嘱与病症、检查、收费等是否一致；
3．实行按项目付费的，重点检查是否存在超范围超剂量用药、过度检查治疗、重复检查等；
4．是否存在串换项目、将自费项目擅自改为医保项目等违法违规行为等；
5．是否存在伪造医疗文书、冒卡（名）就医、挂床住院、空刷社会保障卡套取现金等；
6．是否存在超限项目、虚构医疗、转嫁收费；
7．药品药材库存情况是否与账目一致；
8．违反医保政策和协议约定其他事项。
（二）病历资料检查
每一检查对象抽取住院病历50份，进行对照审核。
（三）医疗账目检查
核实医疗保险上传数据和有关药品、药材、医疗耗材、检验检查记录、理疗记录等与各项进货、存货、销售、检查等各项清单账目。
（四）住院病人核实回访
根据病历检查核实住院病人住院情况，并就有关检查、手术、用药、理疗等情况进行回访核实。
四、检查方式
检查不提前通知，采取明查和暗访等形式，并结合举报投诉情况、全面检查和重点抽查相结合的方式进行。
五、检查工作要求
（一）加强组织领导。当前医疗保险基金关系到参保人员的切身利益，是社会舆论的热点和焦点，各部门要高度重视，充分认识到此次专项检查的重要性和必要性，把此次医疗保险专项检查工作纳入议事日程和督办事项，认真对照检查内容，结合实际制定检查计划，切实把工作抓细、抓实、抓好。成立社会医疗保险专项检查领导小组，具体名单如下：
组 长：宋继宾 区人社局党组书记、局长
副组长：陈全胜 区人社局纪检组长、监察室主任
郭 瑞 区人社局副局长
成 员：李建波 区社会保险稽查中队队长
张红兵 区社会保险稽查中队副队长
袁 然 区社会保险稽查中队副队长
马晓燕 区医保中心副主任
张耀方 区人社局社保基金监督科科长
专项检查领导小组办公室设在局基金监督科，张耀方兼任办公室主任。
（二）做好分工协作。各相关部门之间要加强沟通协商，相互支持配合，共同做好这次专项检查工作，确保专项检查顺利完成。此次专项检查的宣传要以正面宣传为主，树立遵章守纪的典型，引导定点医疗机构严格执行医疗保险政策法规。
（三）处理整改到位。各定点医疗保险机构应积极配合，及时提供有关资料和数据，对拒不配合、弄虚作假，隐瞒问题、无故推诿扯皮、拒绝检查或毁灭证据的，暂停医疗保险服务系统和医保基金拨付。对社会各界举报投诉，有告必查，查实必究。对查实的恶意骗取医保基金、严重违法违规者，严格按照《中华人民共和国社会保险法》、《全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六的解释》和《人力资源社会保障部 公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）等文件规定，取消定点医疗机构资格，作出行政处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理，并通过媒体予以曝光。
2015年4月2日
