| 索 引 号：00528345X/2015-00103 | 主题分类：综合政务/通知公告 | |
| 发布机构：上街区卫生和计划生育委员会 | 关 键 词：活动实施方案,新农合,政策落实监管年 | |
| 文 号：上卫计〔2015〕43号 | 成文日期：2015-08-11 | 发布日期：2015-08-19 |
| 体 裁：通知 | 生效日期 | 废止日期 |
区新型农村合作医疗监督管理办公室、郑州市新农合上街区服务中心、辖区各新农合定点医疗机构：
现将《上街区卫生和计划生育委员会关于印发上街区新农合政策落实监管年活动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2015年8月11日
上街区新农合政策落实监管年活动实施方案
为进一步推动新农合各项政策贯彻落实，加强新农合基金和定点医疗服务行为监管，切实维护参合群众利益，根据《郑州市卫计委 郑州市财政局关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（郑卫农卫〔2015〕8号）、《郑州市卫生和计划生育委员会关于转发<河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法>》（郑卫农卫〔2015〕12号） 和《中共郑州市委办公厅关于印发<全市督促涉医领域落实主体责任纠正损害群众利益突出问题专项整治工作方案>的通知》（郑纪办发〔2015〕20号）《郑州市卫生和计划生育委员会关于印发全市新农合政策落实监管年活动实施方案的通知》（郑卫农卫〔2015〕17号）等有关规定，经研究，制定本方案。
一、指导思想与目标
以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导,以深化医药卫生体制改革、着力解决群众看病就医问题为主线,以“推进新农合政策落实、提升新农合监管水平”为目标，在全区卫生计生系统深入开展“新农合政策落实监管年”活动，进一步完善新农合基金运行和定点医疗服务监管的各项制度措施，加强各级新农合监管队伍和监管能力建设，建立健全新农合运行监测指标体系和长效监管机制，提高参合人员受益水平和新农合基金使用效益,促进新农合制度持续健康发展。
二、主要内容
（一）推进政策落实。认真落实国家和我省关于新农合基金财会管理、制度建设以及统筹补偿方案、重大疾病保障、常见病
定额补偿和大病保险等相关政策规定；积极推进按病种（分组）付费、按床日付费等支付方式改革；推动建立分级诊疗制度，严格落实转诊转院有关规定；加强门诊统筹、家庭账户、一般诊疗费等门诊支付管理，并加强与住院补偿政策的衔接；规范支付流程、即时结报管理，落实补偿支付、费用结算等协议规定，加大对冒名顶替、弄虚作假和过度诊疗行为的查处、拒付力度。
（二）提高监管能力。按照《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（豫政〔2008〕45号）精神，进一步充实新农合管理经办队伍，优化学历层次、专业结构和岗位设置；加强政策培训，提高政策水平、业务素质和监管能力；明确职责任务，强化监管责任，落实问责通报机制。区新农合监督管理办公室每年要对区乡级新农合管理、经办人员和定点医疗机构新农合管理人员开展基本政策落实、制度执行和监管技能的全员培训。
（三）履行监管职责。按照新修订的定点医疗机构管理办法要求，落实属地化分级负责制，完善定点医疗服务协议，健全定点医疗机构准入、退出和定期考评机制；加强网络监控、现场监管、巡查回访、病历审核等常态化日常监管和重点督查；重点加大对各级定点医疗机构超目录范围、违规收费及过度检查、过度用药等不合理费用的拒付力度。认真落实新农合基金财会管理制度、内部控制制度、基金预决算管理及各项补偿政策、大额补偿情况公示制度，加强对刑法第二百六十六条等法律法规、新农合违规违纪行为责任追究暂行办法等相关规定的宣传教育。健全责任追究制度，因监管不到位导致政策执行不力、出现重大违规违纪问题的，要依法依纪追究相关人员责任。
（四）规范服务行为。定点医疗机构要履行服务协议，遵守服务承诺，切实加强新农合管理机构、管理队伍和监管能力建设，认真落实新农合各项政策规定。要健全完善新农合费用控制的具体措施，严格控制目录外和自付费用占比、次均住院费用、平均床日费用增长比等主要指标，严格执行目录外药品及诊疗项目、转诊转院、常见病定额补偿等相关政策告知签字制度，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距；规范执行新农合基金总额预付制度；认真执行相关疾病临床路径、诊疗指南和基本药物、抗菌药物使用相关规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，提高参合患者实际受益水平。加强宣传培训，各定点医疗机构要定期对全院医疗护理人员开展新农合主要政策规定的全员培训。
（五）强化信息支撑。要严格按照国家和我省新农合信息化建设有关要求，加快对新农合信息平台和监管平台的升级改造，规范基本数据信息，确保信息系统功能完善、数据准确、运行顺畅，满足新农合基金财务核算、即时结算、信息推送、实时监控、统计分析等基本功能需求。适时启用智能审核系统，加强对政策执行、医疗费用、医疗服务行为的实时监管，完善监管手段，提高监管效率。各级定点医疗机构要实现新农合信息管理系统与医院信息系统实时联网对接。内部局域网应设置新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。
（六）加强监测通报。从基金安全、受益水平、费用控制等方面建立新农合运行服务的监测指标体系（见附件）。按照分级管理原则，对全区参合患者实际住院补偿比、参合人员住院补偿受益率等六大指标，各定点医疗机构实际住院补偿比、平均床日费用增长比等主要指标，区卫计委每月进行量化评分和排名通报，对排名靠后的定点医疗机构，在重点督查的基础上，对次均住院费用、实际补偿比、目录外项目占比等主要指标管控不力的定点医疗机构实行末位淘汰，取消定点医疗机构资格。
三、实施步骤
（一）宣传发动阶段（2015年8月1日- 8月31日）。区卫计委结合实际制订活动实施方案，细化具体措施，做好宣传动员。
（二）自查自纠阶段（2015年9月1日-9月31日）。区卫计委、区合管办、区新农合服务中心和定点医疗机构按照活动总体要求，结合本单位实际，认真查找新农合政策落实、资金使用监管、日常管理及服务中存在的主要问题。对自查中发现的政策棚架、监管不力、服务违规等问题进行全面自查自纠，对自查中发现的问题要建立台账，逐项登记，认真查找分析产生问题的原因并拿出整改措施，涉及的违规资金要按规定及时予以追回，并追究相关人员的责任。10月1日前将自查报告和相关统计报表区卫计委。
（三）重点督查阶段(2015年10月1日- 11月30日)。区卫计委按照分级负责原则，通过调阅资料、现场查看、走访患者等多种方式，对所属单位自查自纠情况进行全面督查，对群众举报集中、自查自纠阶段走过场、整改不及时不认真及医疗费用指标异常的单位要适时组织重点检查。届时市纪委会同市卫计委组成督导检查组，围绕新农合专项资金管理中的贪腐问题，对我区抽查督办2-3个相关单位。
（四）总结验收阶段(2015年12月1日- 2016年1月31日)。市卫生计生委对我区自查自纠情况进行抽查。区卫计委要针对检查中发现的问题，深入调查研究，分析问题根源，研究解决办法，制定处理方案，分类建立整改台账，认真进行整改，12月10日前将检查整改报告及相关报表逐级上报市、省卫生计生委。省、市卫生计生委将根据各地自查情况及基金运行状况，对全省活动开展情况进行全面总结和通报。
四、组织保障
区卫计委成立新农合政策落实监管年活动领导小组（以下简称领导小组）及办公室，由区卫计委主任王百峰任组长，卫计委副主任李浩、卫计委纪监书记靳喜爱任副组长，区合管办、区卫计委医政科、区新农合服务中心、辖区各定点医疗机构负责人为成员，领导小组负责指导全区新农合政策落实监管年活动，研究制定工作方案。
领导小组下设办公室（办公地点设在区新农合管理办公室），区合管办负责人张建峰同志兼任办公室主任，领导小组办公室具体负责全区新农合政策落实监管年活动的组织领导、统筹协调和督查指导，并及时向上级卫生计生部门报告活动进展情况。
五、工作要求
（一）加强领导，精心组织实施。搞好新农合政策落实监管年活动对维护广大参合群众的切身利益，维护党和政府的形象以及我省新农合工作健康平稳运行具有重要意义。各有关单位要充分认识开展监管年活动的重要性，高度重视，积极行动，切实加强领导，精心组织实施。要加强对新农合监管工作人员的培训，指导工作人员认真学习和准确把握有关政策法规和规定，对发现的问题依据有关规定及时予以处理。建立定期汇报制度，及时上报有关工作信息和经验材料。每一阶段工作结束后，要写出阶段性工作小结，报区卫计委，同时上报上级卫计部门。
（二）认真检查，落实责任追究。各有关单位务必认真开展自查自纠和重点督查工作，检查过程要突出重点、难点，必须查细、查实、查到位。严格落实责任追究机制，对自查自纠或重点督查敷衍应付、流于形式的，要严肃追究责任人及相关负责人责任。对有违纪违法行为的机构和个人依法依纪从严处理。
（三）切实整改，完善长效机制。各相关单位要针对发现问题进行逐项梳理，扎实整改，并通过管理年活动的开展，在分析问题、总结经验的基础上，重视总结和推广先进工作经验，不断完善对新农合政策运行全过程的长效监督机制，建立健全相关制度，使新农合政策真正落到实处。
附件：新农合运行服务重点监测指标
附件
新农合运行服务重点监测指标
一、重点监测指标
参合患者实际住院补偿比、参合人员住院补偿受益率、参合人员区级及以上住院人次占比、参合患者次均住院费用增长比、大病统筹基金支付率、按病种付费（含分组付费）出院病例覆盖率。
二、乡级定点医疗机构重点监测指标
实际住院补偿比、平均床日费用增长比、常见病定额补偿病种变异率、耗材费用所占比例、按病种付费（含分组付费）出院病例覆盖率。
三、区级定点医疗机构重点监测指标
实际住院补偿比、平均床日费用增长比、重大疾病救治病种变异率、常见病定额补偿病种变异率、甲类药品费用所占比例、目录外药品费用所占比例、诊疗项目自付费用所占比例、按病种付费（含分组付费）出院病例覆盖率、耗材费用所占比例。
