| 索 引 号：770893060/2018-00381 | 主题分类：市场监管、安全生产监管/安全生产监管/业务信息/安全生产事故调查报告信息 | |
| 发布机构：二七区安监局 | 关 键 词：事故,调查,报告 | |
| 文 号 | 成文日期：2018-06-15 | 发布日期：2018-06-15 |
| 体 裁 | 生效日期 | 废止日期 |
2018年4月11日晚19时许，郑州市二七碧云路与华中路交叉口向西300米北侧正商城祥园项目工地发生了一起坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省政府令第143号）等有关法律、法规的规定。2018年4月23日，二七区人民政府成立了正商城祥园项目工地“4·11”坠落事故调查组，由区政府党组成员胡新生任组长，区安监局、区总工会、区建设局、洁云路公安分局、京广路街道办事处派员参加，负责事故调查工作。同时，邀请区监察委参与事故调查工作。
事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故发生时间：2018年4月11日晚上19时许。
（二）事故发生地点：郑州市二七碧云路与华中路交叉口向西300米北侧正商城祥园项目工地三号楼南侧西单元东南户。
（三）事故类别：高处坠落。
（四）伤亡情况：死亡1人。死者姓名：朱某，男，汉族，年龄57岁，身份证地址：河南省长垣县赵堤镇大浪口村。
（五）直接经济损失：￥76万元（为死者一次性赔偿各项费用）。
二、事故基本情况
（一）工程项目基本情况
正商城祥园项目位于碧云路华中路交叉口西150米路北，其性质为冯庄村村民安置房，共八栋楼（含一栋幼儿园），1#、2#、3#楼共33层，4#、5#、6#、7#楼27层，幼儿园3层，总建筑面积约231200平方米，其中地上建筑面积约177000平方米。目前，4#、5#、6#、7#楼工程已经完成，2#、3#楼正在做外墙保温，1#楼未动工。
建设单位：二七区京广路办事处冯庄社区居民管理委员会
代管单位：河南上林置业有限公司
施工单位：河南正阳建设工程有限公司
监理单位：河南万安工程监理咨询有限公司
外墙保温承包单位：郑州市龙王装饰工程有限公司
吊篮租赁单位：河南伟顺建筑设备租赁有限公司
﹙二﹚事故相关单位情况
1.建设单位：二七区京广路街道办事处冯庄社区居民管理委员会。
2.代管单位：河南上林置业有限公司；法人代表：张敬国；成立日期：2010年6月4日；注册资本：人民币2亿元；营业期限：2010年6月4日至2080年6月6日；公司地址：郑州市二七区二七路200号1号楼26层1号；经营范围：房地产开发与经营；统一社会信用代码：9141010055694101022。
3.施工单位：河南正阳建设工程有限公司；法人代表：黄可飞；成立日期：2003年11月17日；注册资本：人民币50亿元；营业期限：长期；地址：郑州市管城回族区果园路35号综合楼；经营范围：建筑工程施工总承包；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；建筑装饰装修工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；房屋租赁；建筑材料销售；建筑工程设计；统一社会信用代码：914101007551901614（5-5）。
4.监理单位：河南万安工程监理咨询有限公司；法人代表：汪之祯；成立日期：2000年1月31日；注册资本：人民币600万元；营业期限：长期；地址：郑州市金水区经八路29号；经营范围：房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；公路工程监理；水利水电工程监理；机电安装工程监理、建筑工程招标代理；统一社会信用代码：914101057191723051（1-8）。
5.外墙保温承包单位：郑州市龙王装饰工程有限公司；法人代表：张桂之；成立日期：2005年4月27日；注册资本：人民币2亿元；营业期限：长期；地址：郑州市金水区经经一路9号清华国际大夏8楼；经营范围：室内外装饰装修及内外墙保温设计、施工；建筑装饰材料的销售；园林绿化工程，统一社会信用代码：91410105773678315H（1-1）。
6.吊篮租赁单位：河南伟顺建筑设备租赁有限公司；法人代表：邓委峰；成立日期：2014年9月26日；注册资本：人民币100万元；营业期限：长期；地址：郑州市郑东新区白沙镇青年路南，恒通路西恒通怡景苑3#楼1-304号；经营范围：建筑机械设备租赁；批发零售建筑机械设备；统一社会信用代码：914101003172612842（1-1）。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2018年4月11日晚18时10分左右，7#吊篮（事故吊篮）由樊某进行操作，樊某下班后按照吊篮操作规程将吊篮落至一层地面，并进行断电拧住电箱锁。
2018年4月11日晚18时30分左右，工人代某、张某和朱某三人一起下班。在回去的路上，朱某提出自己的个人物品丢在工地，想回工地去拿。于是朱某私自将停滞在三#楼南侧一楼地面上的7#吊篮开至九层和十层之间（根据当天事故现场判断）。
2018年4月11日晚上19时7分左右，河南大成建设劳务有限公司技术员刘某和叶某听到“嘭”的一声响声，发现朱国民已坠楼死亡，吊篮停滞在九层和十层之间。
（二）事故救援情况
事故发生后，河南大成建设劳务有限公司技术员刘某和叶某发现死者后，拨打了“120”急救电话，晚19时15分，“120”急救人员赶到现场确定工人朱某已经死亡。接到报告后，区安监局、区建设局、区洁云路公安分局、京广路街道办事处及时赶赴事故现场，指导救援并依法开展调查处理工作。
（三）善后处置情况
在京广路街道办事处和相关部门的协调支持下，二七区京广路街道办事处冯庄社区城中村改造项目部高度重视事故善后工作，责成事故企业端正态度，正视事故，全力做好朱国民罹难人员的善后事宜，已与家属已达成赔偿协议，完成善后处置工作。
五、事故发生的原因和事故性质
事故发生后，事故调查组组织区安监局、区建设局、区洁云路公安分局、京广路街道办事处等相关单位对事故展开了调查，询问了涉事单位相关人员，并邀请郑州市建设教育培训中心高级工程师张庆三、河南省安全监督总站教授级工程师李保法、河南元森建设工程监理有限公司高级工程师李威对事故现场进行勘验，出具了事故技术报告。事故调查组根据掌握的情况，对事故原因和事故性质进行了分析，情况如下：
（一）现场勘查情况
事故吊篮位于施工现场3#楼南立面东数第七组吊篮（7#机）。事故吊篮停滞于三#楼南侧西单元东南户楼面九层与十层之间位置，吊篮平台内侧防护栏杆距离十楼飘窗东侧平开扇下口下部约400mm。十楼飘窗东侧飘窗窗口上有手扒的痕迹。
（二）事故直接原因
发生高坠死亡的朱国民安全意识薄弱，违反劳动纪律(下班后私自返回施工现场寻找个人物品)，在未采取任何安全防护的情况下（未系安全带、未戴安全帽）擅自（朱国民属于杂工不应该开动吊篮）开动吊篮升至九层和十层楼之间，发生意外坠落，造成事故的发生。
（三）事故间接原因
1.郑州市龙王装饰工程有限公司日常安全生产管理松懈、脱节，现场安全管理不到位，从业人员安全意识薄弱，安全技术交底和安全教育不到位，未及时发现、纠正员工违反吊篮安全使用管理规定。
2.河南万安工程监理咨询有限公司履行安全监理职责不到位，没有及时发现制止工人违法行为。
（三）事故性质
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条规定“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例”。本起事故死者朱某系下班后返回施工现场发生事故，属非安全生产经营活动时间。因此，事故调查组认为，二七区正商城祥园项目工地“4·11”坠落事故是一起非生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：
（一）对事故责任单位的处理建议
1.郑州市龙王装饰工程有限公司未严格落实安全生产管理各项制度；对项目施工安全生产监督管理不到位，隐患排查整改不及时；未严格履行工程项目分包的相关规定；施工现场管理混乱，安全检查和安全防范措施不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力。对事故发生负有主要管理责任，同时对该起事故负有民事赔偿责任。建议区建设局依法依规进行处理，并将处理结果报区安监局备案。
2.河南万安工程监理咨询有限公司未认真履行安全监理职责，对大型机械设备拆安装方案审查不严；对施工现场没有尽到监管职责，日常巡视工作不规范，对违章违规行为制止不及时，对事故发生负有管理责任。建议区建设局依法依规进行处理，并将处理结果报区安监局备案。
（二）事故责任人的处理建议
1.朱某，系郑州市龙王装饰工程有限公司杂工，安全意识淡薄，擅自开动吊篮，且事发时没有按规定佩戴安全帽、系安全带违规操作，导致事故发生，对此事故负有直接责任。鉴于朱国民已死亡，建议不再追究其责任。
2.刘某，系郑州市龙王装饰工程有限公司安全员，对施工人员安全技术交底、岗前安全生产教育和培训不到位；施工现场管理不严格，未能及时发现并制止施工人员违章操作，对此次事故负有管理责任。建议由郑州市龙王装饰工程有限公司内部规定严肃处理，并将处理结果报区安监局备案。
3.苏某，系河南万安工程建设监理有限公司项目总监代表，未能履行监理责任，对施工现场安全监管不到位，未能及时发现并制止施工人员违章操作，对此事故负有管理责任。建议由河南万安工程建设监理有限公司内部规定严肃处理，并将处理结果报区安监局备案。
七、事故防范和整改措施
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。二七区正商城祥园项目各参建单位要认真汲取此次事故教训，进一步建立和完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，加强对施工现场和高危险性作业的动态管理，要强化施工总承包方对工程建设和安全生产的全面、全过程管理，严格程序、严格把头，严防类似事故的再次发生。
（二）强化施工现场管理。郑州市龙王装饰工程有限公司要加强安全生产日常管理和现场管理，加大安全生产隐患排查力度，在与专业承包、劳务分包队伍签订合同协议时，要严格资质审查，细化职责，明确安全生产责任。
（三）加强安全监理。河南万安工程监理咨询有限公司应加大对施工组织设计，专项施工方案和施工管理人员、特种作业人员的资质审查，切实履行施工监理旁站作用，及时消除安全隐患。
（四）切实提高一线作业人员安全意识和技能，督促施工企业认真履行一线工人安全培训的主体责任，强化对建筑施工现场管理人员，一线作业人员有针对性的安全教育培训，提高安全意识和技能，切实做到员工未经培训或培训不合格不得上岗作业，并加强施工现场督查检查。
二七区人民政府
二七区正商城祥园项目工地“4·11”坠落调查组
2018年6月13日
