| 索 引 号：553165075/2019-00037 | 主题分类：综合政务/建议提案/人大议案建议 | |
| 发布机构：郑州市人力资源和社会保障局 | 关 键 词：建议提案 | |
| 文 号：郑人社提〔2018〕33号 | 成文日期：2019-01-10 | 发布日期：2019-01-10 |
| 体 裁：通告 | 生效日期 | 废止日期 |
尊敬的赵玉兰委员：
您提出的关于“以政策为引导推进分级诊疗落地”的提案收悉。现就提案中涉及的医疗保险问题答复如下：
一、医疗资源配置不均衡起因分析
首先，非常赞同您把推进分级诊疗工作效果不明显的症结归结为医疗资源配置不均衡的问题。之所以会出现医疗资源，特别是优质医疗资源配置不均衡的问题，我市医改办的成员单位间有过多次探讨和交流：
（一）医疗资源配置模式不合理。医疗资源主要是通过行政手段配置的，医疗机构级别越高，政府分配给的资源就越多，财政投入也越大，医疗机构发展的根基就越扎实，沉淀的优质医疗资源也越多。医改以来，特别是在分级诊疗，家庭医生签约服务等制度出台后，政府对基层医疗机构的投入确实在逐年增加，但在数量和质量上仍远远赶不上高级别医疗机构，很多都是在补历史旧账，难以扭转已经形成的医疗资源配置不均衡问题。
（二）省市医疗机构管理不同步。现行医疗机构管理体制下，省级公立医院市里管不住。在省级医疗机构管理部门没有出台规范医疗机构功能定位，限制公立医疗机构规模扩张，规范医疗机构间合理竞争等管理措施之前，我市出台文件只能限制到本市的医疗机构，把原本市高级别医疗机构的患者推送到省级医疗机构，对我市基层医疗机构的帮助非常有限。
（三）医疗机构对分级诊疗也各有想法。各级医疗机构长期处于激烈的同质竞争状态，为了医院自身的生存和发展，即使是普通的感冒发烧、切除阑尾等小门诊，小手术，省、市高级别医疗机构也都在抢，没有哪家主动把这些小门诊，小手术下放给基层医疗机构进行。面对高级别医疗机构的竞争，本已孱弱的基层医疗机构自然是无力招架，败下阵来。这一情况的出现，也表明在更有效的医疗机构管控措施出台之前，高级别医疗机构对分级诊疗制度的支持是有前提的。
二、医保不是治疗医疗资源配置不均衡的灵丹妙药
您在提案中提到，“基本医疗保险政策的引导作用有限，尚不能发挥引导患者基层就诊的杠杆作用。医保政策希望通过拉开支付比例引导患者在基层首诊，但是，只调整医保的支付比例，不能改变社区没有好医生的事实...”我们非常赞同您的看法，同时我们也认为，在当前医疗资源，特别是优质医疗资源配置不均衡已经形成的当下，单纯改革医保支付方式已经无力扭转这一局面。
从患者角度看：患者到医疗机构是为了治病，不是为了培养好医生，哪儿有好医生就要去哪儿看病。患者对其周边的基层医疗机构一般都是很了解，如果没有好医生自然不会信任，那么无论政府如何推动分级诊疗，基层首诊，家庭医生签约服务，无论医保政策如何向基层倾斜，患者都不会为了帮助推进这些制度，为了少花点钱，就到这些基层医疗机构，用自己的生命健康给那些低水平的医生练手，当实验品。
从医保角度看：医保存在的根本目的在于保障参保人员的基本医疗，是为了病人能看好病。培养好医生好护士是卫计部门，医疗机构的职责所在，永远的课题。在优质医疗资源配置不均衡，基层医疗机构缺乏好医生的情况下，医保不可能为了推进分级诊疗，基层首诊，家庭医生签约服务等政策就人为限制参保人员的就医选择权或限制高级别医疗机构的执业范围，医保部门也没有那么大的权力。因此，在基层医疗机构不能为患者提供有效医疗服务的情况下，如果患者选择到高级别医疗机构进行治疗，医保只能予以支持。
总体来说，医疗资源配置不均衡问题的出现主要是因为现行的医疗资源配置管理体制、医疗机构管理体制、收入分配制度等体制机制存在不合理地方且长期运行造成的，这涉及到国家医疗卫生体制的总体框架。俗话说，解铃还须系铃人，要化解医疗资源配置不均衡这一难题，自然还要从引发这一问题的根源入手，医保可以作为药引子的一部分参与其中，但真正起作用的主药始终都是医疗体制总体框架的改革，其中就包括当前正在推进的公立医院改革。
三、关于您的建议
您提到的三个建议，基本上可以归结为加快医保支付方式改革，支持分级诊疗和基层医疗机构发展，引导建立参保人员在基层医疗机构就医的习惯等，由于建议涉及的范围比较广，请允许我们在医保支付方式改革的过程中综合予以考虑。2017年11月22日，河南省人民政府办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号），您提到的建议相当部分都已包括。如何推进这一工作，河南省人社厅在《河南省医疗生育保险2018年工作要点》中对近期应该开展的工作做了部署：
（一）积极推进按病种付费。按照国家、省有关要求，在我省确定的按病种付费目录清单内，确定100个以上的病种实施按病种付费。目前我市计划实施的病种已经确定，软件开发也已经准备就绪，但物价局、卫计委还没有把这些病种的价格确定下来，所以我们医保部门还在等待。价格确定后，医保支付工作可以立即跟上。
（二）启动按疾病诊断相关分组付费试点。2018年，我市被确定为按疾病诊断相关分组（DRGs）付费分组试点城市。按照工作计划和职能分工，先期由市卫计委（已经指定郑州市中心医院）牵头负责DRGs分组的选择制定工作，据了解，目前DRGs分组已经基本完成，市卫计委正与省卫计委沟通，确定DRGs的分组管理模式，确定后我市的医保试点工作即可启动。
（三）日间手术试点。2018年，我市被确定日间手术试点城市。目前，日间手术的试点医疗机构和病种范围已经确定，目前正在等待物价局、卫计委确定价格。
总之，在医保支付方式改革方面，我们会按照我省确定的工作计划，结合我市实际加以贯彻落实。由于医保支付方式改革的复杂性，国家、省、市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的意见不可能一次性全部到位，无论是政策研究、印发执行、效果评估、还是调整优化，都是长期的不间断的过程。为了保障医保政策的延续性，稳定性，保证参保人员就医尽可能少的受到影响，医保政策也必须保持一定程度的稳定性，不能频繁变动。因此，我们会把国家、省、市有关医保工作的要求和意见，与您和其他人或单位的建议统筹加以考虑，融入到我市基本医疗保险各项工作中逐步加以贯彻和落实。
最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。
2018年11月27日
联系单位：郑州市人力资源和社会保障局医疗保险处
联 系 人：孟庆春
联系电话：67885710
