| 索 引 号：770893060/2019-00103 | 主题分类：市场监管、安全生产监管/安全生产监管/业务信息/安全生产事故调查报告信息 | |
| 发布机构：二七区应急管理局 | 关 键 词：安全,事故,调查,报告 | |
| 文 号 | 成文日期：2019-05-09 | 发布日期：2019-05-09 |
| 体 裁 | 生效日期 | 废止日期 |
2019年3月16日15时许，郑州市二七区南四环028桥西200米处，郑州市南四环高压天然气管道改迁工程发生一起物体打击事故，造成1死1伤，直接经济损失约110万元人民币。
2019年3月18日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，二七区人民政府批准成立了郑州市南四环高压天然气管道改迁工程“3·16”物体打击事故调查组，区委副书记、常务副区长姚志伟任组长，区应急管理局局长牛学峰任副组长，区总工会、区建设交通局、区应急管理局、马寨公安分局、侯寨街道办事处工作筹备组派员参加事故调查工作。同时，邀请二七区纪委监委参与事故调查工作。
事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、工程基本情况
郑州市南四环快速化工程高压天然气管道改迁工程，起点为南四环与郑少洛连接线交叉口，终点为南四环与四港联动大道交叉口东侧。设计管径为813mm，材质L450M，设计压力4.0MPa，高压管线全长约31km,全线处于规划绿化带内。
建设单位：郑州华润燃气股份有限公司；
施工单位：中石化工建设有限公司；
监理单位：河南省海纳工程管理有限公司。
二、事故地点和相关单位
（一）事故地点
郑州市二七区南四环028桥西200米处。
﹙二﹚事故相关单位基本情况
1.建设单位：郑州华润燃气股份有限公司；法人代表：陈国勇；成立日期：2000年12月18日；注册资本：壹亿贰仟伍佰壹拾伍万人民币整，地址：郑州市陇海西路352号；经营范围：城市燃气的生产、输配、储运、销售及相关设施双燃料装置假装（限分支机构凭证经营）；管道燃气设施的建设、运行、抢险；安全技术防范工程设计、施工、维修；燃气燃烧器具销售、安装、维修；燃气报警器销售、安装；燃气设备、计量装置的检测（限分支机构凭证经营）、维修、销售；能源开发利用；燃气新技术开发、咨询、服务与应用；统一社会信用代码：914100007258210252。
2.监理单位：河南海纳建设管理有限公司；法人代表：豆孝宇；成立日期：2010年1月11日；注册资本：陆仟零陆万圆整；地址：郑州市金水区郑汴路北、中州大道西公寓A座1单元12层A9；经营范围：工程项目管理；建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、机电工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、电子智能化工程、建筑幕墙工程、市政道路照明工程、环保工程的施工及工程设计；工程监理及技术咨询；造价咨询；招标代理；非学历短期培训；信息系统工程监理；统一社会信用代码：914101006995144X0（1-15）。
3.施工单位：中石化工建设有限公司；法人代表：孙建国；成立日期：1980年11月15日；注册资本：壹亿零玖佰玖拾万捌仟捌佰零陆元整；地址：河北省石家庄市丰收路128号；经营范围：石油化工工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包叁级；地基与基础工程专业承包叁级；压力管道安装（仅限GA类GA1乙级、GB类GB1级、GB2级、GC类GC1级、GD类GD1级。许可证有效期至2019年4月12日）；电力设施承装、承修二级、承试四级（许可证有效期至2020年9月11日）；普通机械设备维修；第一、二类压力容器、压力管道元件的销售；自有房屋租赁；五金、电缆、钢材、机电产品、建材、机械设备及配件、中央空调的销售；农村土地整理、农村土地复垦；电力技术咨询服务；统一社会信用代码：91130000104322610K。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2019年3月13日，由于侯寨南四环028公路桥附近高压燃气改迁管道铺设和土方回填已结束，中石化工建设有限公司班组长叶某某安排班组人员叶某某近期将剩余的管道移走。
3月16日14时许，叶某某租用卡车并找到挖掘机司机周某和工人肖某某一起去拉侯寨南四环028公路桥附近剩余的三根管道，管道长12米，直径813mm，材质L450M，3吨左右。周某驾驶挖掘机负责吊装管道，叶某某和肖某某负责用吊带捆绑管道。15时许，叶忠某某、肖某某和周某某吊装完毕两根管道，管道并排放在车厢内，每侧各用木块掩塞上，防止滚动，同时车厢两侧的箱板已经关闭，第三根管道准备放在两根管道中间。在对第三根管道进行吊装时，叶某某和肖某某分别站在车厢两侧，准备解吊带时，由于下面两根管道掩塞不稳，中间受力被挤开，北侧的管道将叶某某挤在车厢板上，胸部受伤，南侧的管道将肖圆瑞挤在车厢板上了，腿部受伤。
（二）事故救援情况
事故发生后，挖掘机司机周某某呼附近工地的工人将叶某某和肖某某救出。同时，周涛拨打“110”和“120”， 15时30分许，“120”急救人员赶到现场，对叶某某进行了现场急救，经抢救无效死亡。肖某某腿部受伤被“120”急救人员送往宏大医院进行救治，并3月27日治愈后出院。当天下午相关人员被马寨公安分局带走进行询问。侯寨街道办事处工作筹备组接到报告后赶到现场协助安抚伤亡人员家属。
四、事故造成伤亡情况
1.死者：叶某某，男，汉族，年龄53岁，身份证住址：江苏省铜山县黄集镇梁楼村35号。
2.伤者：肖某某，男，汉族，年龄55岁，身份证住址：江苏省徐州市沛县棉花园总厂小五庄村1组399号。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
中石化工建设有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目施工班组违反安全操作规程，在未向项目部报告、未采取有效防护措施的情况下，使用挖掘机吊装管道，管道固定不牢。
（二）间接原因
1.施工单位中石化工建设有限公司未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工安全技术交底、安全教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止叶忠文违章作业行为；
2.中石化工建设有限公司项目经理付某某未认真履行本项目安全生产管理职责，未严格检查本项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；
3.监理单位河南海纳建设管理有限公司对项目监理工作不到位，未及时发现并制止吊装时的违章行为。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定，郑州市南四环高压天然气管道改迁工程“3·16”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的处理建议
1. 中石化工建设有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目部施工工人叶某某违反操作规程，带领工人使用挖掘机吊装作业，管道加固不牢，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，不再追究其相关责任。
2.中石化工建设有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目部施工班组长叶某某，安全生产意识与遵章守纪观念淡薄，在未向项目部报告的情况下，安排人员进行违章吊装作业，负事故直接责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，建议由区应急管理局对其给予警告,并处以人民币5000元的罚款。
3.中石化工建设有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目部现场施工负责人宋某某，未认真落实项目部安全生产制度及技术交底要求，未制止所属人员的违规冒险作业行为，现场管理失职，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，建议由区应急管理局对其给予警告,并处以人民币5000元的罚款。
4.中石化工建设有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目部经理付某某，项目部安全生产管理与责任制度落实不力，隐患排查与管控措施落实不严，统一领导协调机制不全，负事故主要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第38条之规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。
5.河南海纳建设管理有限公司郑州市南四环高压天然气管道改迁项目总监刘某某，对该项目吊装作业环节安全监理存在疏漏,负事故监理失职责任。建议河南海纳建设管理有限公司进行内部处理，处理结果报二七区应急管理局备案。
（二）事故责任单位的处理建议
中石化工建设有限公司未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工安全技术交底、安全教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议二七区应急管理局对该单位处于人民币20万元罚款的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.中石化工建设有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，深入剖析此次事故原因，开展安全生产大检查，认真排查整改安全生产工作中存在的问题和隐患，杜绝类似事故再次发生。
2.中石化工建设有限公司要认真落实安全生产主体责任，做好安全管理工作。进一步完善公司各项规章制度和操作规程，加强对作业现场落实安全生产制度与安全规程的监督，及时消除隐患与“三违”行为，确保各项安全管控措施落实到位。
3.郑州华润燃气股份有限公司要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，切实做好对施工单位的安全生产管理工作，督促监理单位认真全面履行监理职责，确保不再发生类似事故。
4.河南海纳建设管理有限公司要严格依照法律法规开展监理工作，及时发现施工作业过程中存在安全隐患及安全问题，通报建设单位和施工单位并跟踪督促整改落实，确保施工现场生产安全。
5.郑州市城市管理局和郑州市建设委员会要针对建设工程的实际情况，严格安全监管措施、加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为。督促施工单位提升安全主体责任意识，严格落实各项安全管理措施，把安全生产责任层层传导到每一家施工单位，监督落实到具体岗位，强化提高到职工个人。杜绝类似事故的再次发生。
附件：郑州市南四环高压天然气管道改迁工程“3·16”物体打击事故调查组成员名单
附件：
郑州市南四环高压天然气管道改迁工程“3·16”物体打击事故调查组人员
组 长：姚志伟 区委副书记、常务副区长
副组长：牛学峰 区应急管理局局长
成 员：
李 强 区应急管理局副局长
孔 颖 区总工会科员
高新杰 区建设和交通局安监站站长
姚 波 区应急管理局综合科科长
乔 林 侯寨街道办事处筹备组成员
梁双虎 侯寨办事处筹备组安监办主任
白燕召 马寨公安分局郭家嘴警务区副警长
受邀单位人员：高 巍 区纪委监委第五纪检监察室科员
附件
