尊敬的黄国敏委员：
您好！您提出的关于“偏远农村孤寡失独和老弱病残没置巡查护士、建立基本档案”的建议收悉。非常感谢您对我市卫生健康工作的关心和支持，我委在收到该提案后，高度重视，指定专人办理。经研究、讨论，现将有关建议答复如下：
一、以老年人、慢性病、残疾人、计划生育特殊家庭等为重点开展家庭医生签约服务
（一）明确服务对象
签约服务主要面向辖区常住居民，服务人群分为两类：一是重点人群，主要是老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭等，是优先签约对象和重点服务人群。二是普通人群，主要是指除上述人群之外的其他人群。
（二）完善服务模式
签约服务采取“签约医生 服务团队 支撑平台”的层级化服务模式,以二级以上医疗机构、专业公共卫生机构技术支持和区域卫生信息平台为支撑，由签约医生负责的服务团队为签约对象提供基本医疗卫生和健康管理等服务。
1.签约医生。签约医生主要由基层医疗卫生机构全科医生或具备相应资质的医师 (含中医类别医师, 下同)、乡村医生等组成的家庭医生担任, 是签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议及日常签约服务工作的开展与实施。
2.服务团队。组建以签约医生为主体的签约服务团队，城市签约服务团队主要由社区卫生服务机构全科医生或具备相应资质的医师、护士、公卫医生、妇幼保健人员等组成。农村签约服务团队主要由乡村医生、乡镇卫生院全科医生或具备相应资质的医师、护士、公卫医生、妇幼保健人员等组成。有条件的签约服务团队可吸纳药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入提供相应服务。二级以上医院医师及其他专业技术人员通过对口帮扶、多点执业等形式参加服务团队。签约服务团队具体人数及人员结构由基层医疗卫生机构根据工作实际确定和调整。
根据辖区人口数量和分布状况，合理设置签约服务团队，采取分片包干的形式开展签约服务工作。
3.支撑平台。二、三级医院选派医师（含中医类别医师）为基层医疗卫生机构签约服务团队提供技术支持和业务指导，定期组织专家到基层医疗机构开展集中会诊、巡诊。
4.组合式签约。在条件成熟的区县（市）或医联体内，鼓励探索开展组合式签约，通过多形式、多方式引导居民家庭与服务团队签约的同时，居民可自愿选择一所二级医院、三级医院，建立“1 1 1”的组合签约服务模式；也可以自愿选择1家医联体，建立“1 1”的组合签约服务模式。在组合之内按规定就医、转诊的签约居民，除享受签约服务的各项政策外，还可享受县（市、区）或医联体在此基础上制定的各种价格、服务等优惠措施。
二、拓宽服务内容，丰富服务内涵，为重点人群提供特需服务
明确在为签约对象提供基本公共卫生、基本医疗和协助转诊的基础上，重点做好健康管理服务。
（一）健康评估及规划。每签约周期内对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，根据评估结果，制定个性化健康规划。
（二）普及健康知识。定期将健教资料发放到签约的居民，每年不少于2份；建立孕产妇、儿童等不同重点人群的微信群，定期发送健康知识，及时解答居民健康问题，方便快捷地服务重点人群。
（三）重点人群上门服务。对老年人和慢性病人提供主动的健康咨询和分类指导服务每年不少于4次，对空巢、行动不便和有需求的老年人提供上门换药、代配药、用药指导、家庭药箱整理、家庭康复指导等服务。
（四）定期组织集中会（巡）诊。定期组织市、县医疗卫生专家到基层医疗卫生机构、社区（村、镇）开展集中会（巡）诊，每半年不少于1次；
三、下一步工作
我们目前的工作离您的建议还有差距，下一步，我委将采取措施，加强家庭医生对重点人群的巡查频次，切实做好孤寡老人等特殊群体的医疗保障工作。
（一）实施基层卫生服务提升战略
实施县级医院提标扩能工程，推动县域医共体全面落地见效，基层医疗机构达标率100%，巩固城乡基层医疗卫生服务体系，夯实基本医疗服务和公共卫生服务双网底。实施基层中医药能力提升工程，打造中医药文化品牌。
（二）加大家庭医生签约服务督导考核力度
一是将重点人群签约服务工作作为基层卫生机构重点工作来抓，加大督导力度，提高重点人群签约服务工作在绩效考核中所占比重，进一步突出对重点人群服务的重要性。二是将家庭医生签约服务考核工作纳入年度目标考核内容，与基层机构奖惩挂钩，进一步调动基层卫生人员为重点人群提供服务的积极性。
