尊敬的姜会雁代表：
您提出的 “关于做好郑州市医疗机构医保系统出现故障时应 急管理和处置工作的建议 ”收悉。现答复如下：
一、关于医保信息平台建设
2018 年国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、 医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，不利于政策规范统一。国家医保 局成立后，以充分发挥信息化引领支撑作用为目标，着力破除全国医保系统分割、衔接不畅、数据烟囱、信息孤岛等问题，谋划 部署全国统一的医保信息平台建设。 2019 年 7 月份，国家医疗保 障局网络安全和信息化领导小组办公室关于印发《医疗保障信息 平台建设指南》的通知（医保网信办〔 2019〕4 号 ） ，启动医保信 息平台建设，历时将近 3 年， 2022 年 5 月国家医保信息平台在 31 个省（自治区、直辖市）和新疆 生产 建设兵团全域上线，至此， 建成了世界最大的全民基本医疗保障网。
河南省医保信息平台建设采用的是数据省级集中、平台省级部署的模式。按照国家医保局、河南省医保局统一部署，郑州市 于 2021 年 11 月顺利切换河南省医保信息平台，各级医保部门、 定点医药机构通过医保骨干网络接入河南省医保信息平台。全国统一的医保信息平台上线以来，在业务协同、数据融通方面功能 优势逐步释放。但是作为覆盖 13 亿人的全新平台，平台建成之后， 确实存在着不够优化完善的地方。郑州市医保部门高度重视信息系统切换对参保群众就医购药的影响，平台上线之初，就统筹考虑各方面影响，稳慎推进；平台上线一年多来，先后梳理收集医 保信息平台应用中存在的 11 个方面 84 个问题，积极协调省平台 项目组逐一解决，推进平台不断优化完善，目前医保信息平台运行平稳，能够较好满足群众就医购药需求。
针对您提出的医保系统故障等问题，下一步我们将更加注重问题收集，并及时向省医保局反映，不断推进医保信息平台提质增效，更好满足群众就医购药医疗保障需求。
二、关于医保信息系统停机或故障时的应急处置机制
郑州市医保系统始终坚持务实为民理念，高度重视医保信息系统对群众医保服务的支撑作用。 首先， 为避免因网络、系统等突发故障造成对参保群众医保结算的影响，我们注重加强网络安 全防护，并建立系统突发故障应急预案，明确突发情况联络机制、 处置程序。 其次， 对于因系统升级、平台切换、年终结转等可预见性的系统停机，我们坚持提前告知，通过官方网站、微信公众 号、新闻媒体、张贴公告等方式向社会公告，明确服务暂停时间、 业务影响范围、服务暂停期间的业务办理流程，并公布全市各级医保部门咨询电话，确保信息透明、群众知情、咨询有路、处置有序。另外，规模性的停机测试，一般会选择夜间医保结算频次最低时段，努力实现无感升级，无感切换，最大程度降低对群众 就医购药的影响。 再次 ， 对于部分定点医疗机构因自身网络故障， 影响参保群众就医或费用暂时不能结算的，也明确了处理流程，既可以暂时做挂账处理，待故障排除后再办理医保登记或费用结算，也可以引导群众通过零星报销解决医保费用问题。
对于您提出的问题，我们在持续做好上述工作的同时，将进 一步优化健全完善应急处置机制，明确系统故障的处置流程、操作办法，加强宣传教育；会同卫健部门，强化对定点医疗机构的 监督检查，依托 12393 医保综合服务热线畅通群众诉求反映渠道， 督促定点医疗机构突发故障时，第一时间向群众告知情况、妥善 处理，确保医保政策落地落实，维护保障参保群众合法权益。
三、关于对定点医疗机构的监督管理
为做好系统停机、网络故障等情况下参保群众权益保障，医保部门在加强与省医保信息平台项目组沟通联络，及时做好预警监测、完善应急预案的同时，着力从三个方面加强对定点医药机构的监督管理。 一是加强协议管理。 《河南省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（征求意见稿）》第六十五条明确，乙方应当按照甲方要求，实时将就医人员发生的诊疗服务、医疗费用以及医疗保障基金监管、审核、结算等所需的信息、数据传输至甲方 信息系统。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后 24 小时内 上传。第六十六条明确，因信息系统故障，影响就医人员就医或费用暂时不能结算的，双方应及时沟通，排除故障，并做好解释工作，乙方做挂账处理，待故障排除后再办理医保登记或费用结算。《郑州市医疗保障中心关于印发郑州市医疗保障定点医疗机 构考核办法（试行）的通知》（郑医保中心〔 2023〕2 号 ）明确 将定点医疗机构紧急预案措施制定和执行情况纳入考核指标，我们将坚持以考核为抓手，加强对医疗机构的监督制约。 二是建立网格化管理机制。 市县两级医保部门选派能力强、素质硬、作风实的业务骨干担任定点医疗机构 “首席服务代表”，对全市定点医疗机构逐一分包责任，开展“点对点”联系服务，进一步畅通服务渠道，强化指导监督，提升工作效能。 三是深入开展 “大调 研 ”“大走访”“走流程”活动。 市县两级医保部门班子成员， 利用平时检查、调研等时机，深入基层医疗机构，以普通参保群众身份，聚焦服务对象急难愁盼问题，通过帮办、代办、协办等形式，走访就医群众，倾听百姓的心声，跟踪梳理、优化完善全市医保业务标准和经办规程，疏堵点、破难点、解痛点，推动医保服务更加高效，持续提升参保群众医疗保障获得感、幸福感和 安全感。
最后，感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！
2023 年 4 月 15 日
