一、《南阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(暂行)》的解读方案和解读材料
（一）解读材料提纲
1、文件出台的依据
2、文件解读主体
3、文件的执行范围和时间
4、解读的程序
5、解读重点
6、保障机制
（二）解读材料形式
《实施细则》拟以文字形式制作，通过问答方式进行。
（三）解读渠道
南阳市人民政府门户网站。
（四）解读时间
文件印发之日。
二、《南阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(暂行)》的解读材料
日前，南阳市人民政府印发了《南阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(暂行)》（以下简称《实施细则》），现就《实施细则》有关内容进行解读。
（一）问：南阳市出台《实施细则》的背景和依据是什么？
答：2001年7月1日，我市启动城镇职工基本医疗保险，止目前基本医疗保险制度在我市已运行近20年。20年来经历了多次机构改革(2001年我市启动职工基本医疗保险成立医保中心，隶属当时的劳动局，2003年启动新农合试点，2010年成立新型农村合作医疗办公室，隶属当时的卫生局，2007年启动城镇居民医疗保险；2016年新农合和城镇居民医保实现整合，新型农村合作医疗办公室与医保中心整合，划归人社局；2019年组建成立各级医疗保障局），每次改革都促使医疗保险制度更加完善，待遇保障更加公平，但也存在医保政策文件时间跨度大(20年)、待遇政策不统一、碎片化严重等问题，因此，以市级统筹为契机，出台一个系统规范的政策文件是工作所需、大势所趋。
主要依据:《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发【2020】33号）、《河南省政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办【2020】31号）、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保【2019】10号）、《河南省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》（豫医保【2020】8号）、《南阳市人民政府关于印发南阳市职工生育保险实施办法的通知》（宛政【2009】86号）、《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（宛政【2011】63号）、《南阳市政府办公室关于印发南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（宛政办【2016】91号）、《南阳市人民政府关于加强医疗保障基金监管维护基金安全的意见（试行）》（宛政【2019】32）号）等文件以及《南阳市进一步做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》宛政【2021】 号文件。
（二）问：《实施细则》由谁解读？
答：《实施细则》由牵头起草的市医疗保障局负责组织实施解读工作。
（三）问：《实施细则》执行的范围和时间？
答：《实施方案》的执行范围是：各县（区）人民政府，高新区、城乡一体化示范区、鸭河工区、官庄工区管委会，市人民政府各部门。
《实施细则》自2021年6月1日起实施。
（四）问：《实施细则》的解读程序是什么？
答：按照《南阳市人民政府办公室关于进一步做好行政机关政策文件解读工作的通知》要求，为确保《实施细则》解读及时开展，按照以下步骤开展解读工作：
1、起草。《实施细则》起草时，由市医疗保障局同步谋划解读工作，组织编写解读方案和解读材料。
2、审签。市医疗保障局在报审《实施细则》时，一并报送解读方案和解读材料。市政府办在呈送领导审签时，一并报送解读方案和解读材料。
3、解读。《实施细则》一经审定，市医疗保障局按照解读方案组织实施解读工作。
（五）问：《实施细则》重点解读的内容？
答：《实施细则》围绕《实施方案》之规定，对实施基本医保制度20年来的政策文件进行梳理、归纳、汇总，共八章、三十九条，分章节对“六统一”全面细化规范。
《实施细则》第一部分：总则。主要明确市级统筹的实施范围和医保行政部门与经办机构的主要职责。第二部分：参保缴费。主要明确基本医疗保险和生育保险的参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限等基本政策。在市域范围内，推进基本医保法定人员全覆盖。第三部分：医保待遇。主要明确在市域范围内执行统一的基本医保目录，统一规范普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊病种、住院医疗、大额医疗补充保险及生育保险等待遇标准。目标是提升待遇政策的决策层级，增强各类人员待遇的公平性和协调性。第四部分：基金收支管理。主要明确基金的构成、基金帐户管理、基金预决算管理、基金收支管理、责任分担与奖惩。由市级统一编制基本医疗保险基金收支预算并组织实施，增强基金预决算的严肃性和约束力，提高基金使用效能。通过建立缺口合理分担机制，夯实各级管理责任，提升基金的共济能力和管理水平，保证基金运行更加稳健、更可持续。第五部分：经办和信息管理。实行经办服务流程和标准的统一；应用全省统一的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。第六部分：医疗服务管理。全市执行统一的医药机构准入条件、评估规则和工作流程，执行统一的定点医药机构协议管理办法；全面实行总额预算管理，探索推进支付方式改革，促进定点医药机构自觉规范医疗行为、提高服务质量、加强费用控制。第七部分：基金监督管理。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》精神，通过建立监督举报奖励机制、实施信用评价制度、实现智能审核和实时监控、开展市县医保稽核队伍分级稽核及多部门联合打击欺诈骗保活动，确保基金安全运行。第八部分：附则；主要明确本办法施行时间。
主题词： 南阳市 基本医疗保险 生育保险 实施细则 暂行 和解 材料
| N001-2021-0000894 | 文 号|
| 南阳市人民政府办公室 | 发布日期2021-06-06 |
| 面向社会 | 公开方式主动公开 |
