索引号:	srmzfsylbzj-2019-0004	公开责任部门	市医疗保障局
公开日期	2019-12-25	公开目录	依申请公开
公开形式	主动公开	文号
信息有效性	有效

商丘市医疗保障局政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓名		工作单位
证件名称		证件号码
通信地址
联系电话		邮政编码
电子邮箱
法人或者其他组织	名 称		组织机构代码
营业执照
法人代表		联系人
联系人电话
联系人邮箱
申请人签名或者盖章
申请时间
所需信息情况	所需信息内容描述
选 填 部 分
所需信息的信息索取号
所需信息的用途
是否申请减免费用	信息的指定提供方式 □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 （可多选）	获取信息方式
□ 申请 请提供相关证明 □ 不 (仅限公民申请)	□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 （可多选）
□ 若市医保局无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他 方式