| 索引号: | srmzfsylbzj-2020-0005 | 公开责任部门 | 市医疗保障局 |
| 公开日期 | 2020-01-13 | 公开目录 | 部门文件 |
| 公开形式 | 主动公开 | 文号 | 商医保〔2019〕16号 |
| 信息有效性 | 有效 |
各县（区）医疗保障局、卫生健康委员会：
为进一步推进基本医疗保险支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，提高肺结核患者医疗保障水平，按照《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）和《河南省人力资源和社会保障厅 河南省卫生和计划生育委员会关于开展肺结核按病种付费工作的通知》（豫人社办〔2018〕84号）要求，决定在全市开展肺结核按病种付费工作，现将有关事宜通知如下：
一、目标任务
为落实党的十九大报告“2035年终结结核病”要求，减轻肺结核患者就医负担，对肺结核门诊治疗和住院治疗实施按病种付费，并纳入我市重特大疾病医疗保障范围。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间公开平等的谈判协商机制、激励与约束并重的考核奖惩机制，实行医保支付与医疗服务质量挂钩，发挥医疗保险对医疗行为的引导制约作用，控制医疗费用不合理支出，提升医疗保险基金使用效率。
二、实施范围
（一）保障范围。肺结核按病种付费保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的人员。
（二）病种范围。根据《国家卫生和计划生育委员会关于发布
参保肺结核患者门诊治疗实行按病种付费后，不再同时享受我市门诊慢性病待遇。在一个参保年度内，每个病种限享受一次按病种付费住院报销待遇，再次住院发生的医药费用不再实行按病种付费，按基本医疗保险相关规定报销。
三、定额标准
肺结核按病种付费实行定额管理，各病种门诊和住院医疗费用按相应的定额标准由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同分担。定额标准包括各病种门诊或住院诊疗过程中，按临床路径发生的所有医药费用（国家重大公共卫生项目提供的免费抗结核药品除外）。医疗机构实际发生费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。门诊病种可按治疗时间将定额标准划分为若干费用段定期结算。
肺结核患者门诊按病种付费治疗期间因病情变化需住院的，住院期间中止门诊待遇，实行住院按病种付费；出院后继续其门诊按病种付费治疗，直至完成疗程。患者中止门诊治疗期间的相应检查和治疗费用从门诊定额标准内扣除。
定额标准由市医疗保险部门与定点医疗机构谈判协商确定，具体标准及治疗期限见附件1。
四、保障水平
（一）城乡居民基本医疗保险。实行按病种付费的肺结核门诊和住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付不设起付标准，住院病种按相应定额标准实行按比例支付：县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；门诊病种按相应定额标准的80%支付，不再区分医疗机构级别。城乡居民基本医疗保险报销后定额标准以内的自付部分医疗费用，纳入大病保险、困难群众大病补充医疗保险合规自付医疗费用。
在脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口发生的肺结核门诊病种，统筹基金支付比例提高到85%。
（二）职工基本医疗保险。实行按病种付费的肺结核门诊和住院医疗费用，职工基本医疗保险基金支付不设起付线，门诊病种不区分医疗机构级别按相应定额标准的85%支付，住院病种按城镇职工医疗保险现行规定报销。按相应病种定额标准应由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险支付的费用，按相关规定执行。
五、经办管理
（一）定点就医。肺结核按病种付费实行定点管理。参保患者需在肺结核救治定点医疗机构诊治，才能享受肺结核按病种付费报销待遇。根据医疗机构性质，现将商丘市结核病防治所确定为市级肺结核按病种付费定点医疗机构，各县（区）定点医疗机构由医保部门从卫生行政部门根据当地实际认定的结核病防治定点医疗机构中自行确定。
按照分级诊疗原则，县级定点医疗机构负责普通肺结核患者诊治和在省、市级肺结核定点医疗机构出院后继续治疗的患者；省、市级肺结核定点医疗机构负责耐药、疑难和重症肺结核患者诊治。参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的肺结核病人，应当在当地的定点结核病防治医疗机构接受治疗管理。肺结核病人实行分级转诊管理制度，需要转诊治疗的，应当符合城镇职工、城乡居民基本医疗保险转诊转院条件。
肺结核实行按病种付费后，医疗机构可以不向患者出具一日清单和费用汇总清单。其他就医管理、结算办法等经办管理参照我市重特大疾病医疗保障等有关规定执行。
（二）申报备案。已确诊的肺结核患者，在开始标准化疗前，需携带本人住院病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历原件及其他相关申报资料到定点医疗机构医保科领取《商丘市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表》（附件2），由主管医师填写，科主任签署意见后，到参保地医保部门办理申报备案手续。不具备住院条件的县（区）定点医疗机构应为患者开具《肺结核按病种付费治疗申请表》转诊到上级医疗机构进行治疗。已办理申报备案的，根据病情需要进行门诊或住院治疗，享受肺结核按病种付费待遇。
此通知下发前，正进行标准化疗方案规则用药而尚未满疗程的肺结核患者，申报备案后，其未完成的治疗可纳入肺结核按病种付费。
（三）门诊治疗。肺结核患者按病种付费首次到定点医疗机构就医时实行首诊医师负责制，接诊医生为患者建立门诊就医档案，记录病情、开具处方和检查单、取药及治疗结束后，定点医疗机构医保科将上述档案存档保存。患者下次就医时需到医保科领取本人门诊就医档案继续参与治疗。定点医疗机构按月将治疗结束（包括临床治愈、未愈、退出等）的结核病患者名单汇总（含病历复印件、医疗费用明细）于次月5日（节假日顺延）报参保地医疗保险部门备案。
（四）住院治疗。肺结核患者申报备案后需住院治疗或门诊治疗期间因病情变化需住院的，由主管医师开具住院证办理住院手续。本年度未享受住院按病种付费待遇的，实行住院按病种付费；已享受住院按病种付费待遇或因其他疾病需要住院治疗的，按基本医疗保险相关规定报销。住院期间中止门诊待遇，出院后继续其门诊治疗，直至完成疗程。患者中止门诊治疗期间的相应检查和治疗费用从门诊定额标准内扣除。
六、费用结算
（一）个人费用结算。肺结核患者在治疗期限内发生的门诊或住院医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应为患者开具发票，可以不再出具一日清单和费用汇总清单。
（二）定点医疗机构费用结算。肺结核患者在治疗期限内发生的门诊或住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金支付的由定点医疗机构记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申请结算；属于大病保险资金、大额补充医疗保险资金、困难群众大病补充医疗保险资金支付的，由定点医疗机构记账，每月向相应的商业保险公司申请结算。医保部门和商业保险公司审核后，按相应的定额标准（扣除不合理费用）结算。
七、异地就医
（一）定额标准。将患肺结核的异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员的门诊治疗纳入肺结核按病种付费，住院治疗暂不纳入。门诊各病种定额标准按照本通知规定的定额标准执行。
（二）申报备案。申报肺结核按病种付费时，应按照上述申报备案流程，在参保地医疗保险部门办理备案手续。
（三）门诊治疗。已办理申报备案的，可确定一家居住地肺结核定点医疗机构按月进行门诊治疗，门诊费用先由个人垫付，治疗结束后，持相关材料到参保地医疗保险部门办理报销手续。
（四）费用报销。申请报销时参保人员应提供参保地肺结核按病种付费备案登记表、门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、门诊医疗费用清单、身份证（或社保卡）复印件及个人银行帐号。肺结核患者发生的门诊医疗费用，不超过定额标准的按实际发生费用结算；超过定额标准的，超出部分由个人负担。应由统筹基金、大额补充医疗保险资金、公务员医疗补助、大病保险资金、困难群众大病补充医疗保险资金支付的医疗费用，由参保地医保部门、相应的商业保险经办机构直接拨付给肺结核患者。
八、服务与监督
（一）提高管理水平。肺结核是危害人民群众身体健康和生命安全的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。各级医保部门要充分认识将肺结核纳入基本医疗保险按病种付费的重要性，切实加强领导，认真组织实施。
（二）确保服务质量。各级定点医疗机构要成立专门的肺结核防治工作专家组，并在临床路径基础上制定肺结核门诊和住院治疗的标准化诊疗方案，确保医疗质量，有效控制费用。肺结核患者按病种付费的申报材料及门诊病历应单独保存、备查。定点医疗机构要确定专门科室负责肺结核按病种付费患者的档案管理工作。
第一诊断为肺结核的患者不纳入或中途退出临床路径的比例，市级定点医疗机构不得超过收治患者总数的25%，县级定点医疗机构不得超过收治患者总数的20%。不纳入或中途退出临床路径比例在控制指标以内的病例，不再实行按病种付费，按基本医疗保险相关规定报销；超出控制指标的病例，其超出定额标准的费用由定点医疗机构承担。
（三）强化服务监管。各县（区）医保经办机构要将肺结核按病种付费定点医疗机构和主管医师纳入协议管理和医保医师管理，不定期进行监督检查和考核评估。主管医师原则上应在“三个目录”范围内严格按照临床路径进行诊疗。对于拒收、推诿患者，或以合并症、并发症等为理由将符合条件的患者不纳入或退出按病种付费，通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式转嫁费用等违规行为，要按照服务协议拒付违规费用，并依据有关规定严肃处理。
肺结核按病种付费定点医疗机构和主管医师不得借肺结核患者之名为他人诊疗，一经发现按医疗保险有关规定和定点医疗机构医疗服务协议相关条款处理，涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理。卫生健康部门要加强对违规医生的管理，从警告、吊销处方权到停止执业资格等处罚。对待违规的单位，停止拨付其业务经费。
肺结核患者应提供真实病历及其他医学资料，如有伪造病历和医学资料，骗取医保待遇的，按相关规定处理，涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理。
（四）注重宣传引导。各地要创新方式方法，充分发挥热线电话、微博、微信等宣传平台作用，向广大参保人员宣传肺结核按病种付费的相关政策，引导患者到定点医疗机构检查并接受规范治疗。定点医疗机构要利用接诊、查房等机会，认真做好每位参保患者的政策宣，使他们充分认识和理解肺结核按病种付费的结算方法和报销待遇。对已经办理转诊备案手续，但不符合按病种付费范围的，要依据有关政策做好解释工作。
此通知自发布之日起，之前重特大疾病医疗保障有关耐多药肺结核病种相关规定与本方案内容不一致的，以本通知为准。
附件：1.商丘市基本医疗保险肺结核定额标准及治疗期限
2.商丘市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表
商丘市医疗保障局 商丘市卫生健康委员会
2019年10月23日
