| 索引号: | srmzfsylbzj-2020-0009 | 公开责任部门 | 市医疗保障局 |
| 公开日期 | 2020-01-15 | 公开目录 | 部门文件 |
| 公开形式 | 主动公开 | 文号 | 商医保〔2019〕16号 |
| 信息有效性 | 有效 |
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局:
现将《商丘市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。
商丘市医疗保障局 商丘市财政局
商丘市卫生健康委员会 商丘市市场监督管理局
2019年11月26日
商丘市完善城乡居民高血压糖尿病门诊 用药保障机制实施细则
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，按照省医保局、财政厅、卫健委和药监局《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（豫医保〔2019〕9号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人为本，以有效减轻城乡居民“两病”患者门诊用药费用负担为目标，在全市全面开展“两病”用药保障，按照“尽力而为、量力而行”的原则，对“两病”患者门诊用药进行保障，提升人民群众获得感、幸福感。
二、保障对象与认定
（一）保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并足额缴纳居民医保费的，经规范诊断确诊为“两病”，需采取药物治疗但未达到我市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准的患者。
（二）申报和认定。参保居民持一级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，在居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请办理“两病”门诊保障待遇登记，填写《商丘市城乡居民基本医疗保险“两病”登记表》（见附件1），办理“两病”门诊登记建档手续，符合条件的，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及时在医保管理信息系统进行疾病类别标识并留存档案，“两病”患者自标识当月起享受“两病”门诊用药保障待遇。
达到我市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准的患者，按相关政策享受门诊慢性病待遇，不重复享受本实施细则规定的“两病”门诊待遇。
三、保障待遇
“两病”患者门诊用药不设起付线，实行限额管理，按比例支付，在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用按以下规定报销：
（一）报销比例。参保的“两病”患者门诊药品费用支付比例为60%。
（二）支付限额。一个参保年度内，参保的“两病”患者门诊药品费用支付限额高血压、糖尿病均为200元，同时患高血压、糖尿病的患者年度累计报销额度不重复计算。
“两病”门诊用药同步纳入门诊统筹待遇保障范围，参保“两病”患者在门诊统筹支付限额使用完后，纳入“两病”门诊政策保障范围，按比例在限额内报销。
“两病”定点医疗机构要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。
四、就医管理
（一）用药范围。国家新版医保药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。“两病”定点医疗机构应优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。定点医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
（二）门诊管理。实施“两病”门诊用药保障的医疗机构与门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以二级及以下定点医疗机构为依托，原则上以乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）为主。“两病”门诊用药实行定点管理，患者在办理登记时，应同时选定一家二级以下定点医疗机构进行门诊治疗，原则上年度内不再变更。
（三）处方管理。建立完善门诊用药长期处方制度，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，结合患者需求，实施用药长期处方管理，一次可开具三个月以内相关药品，切实减轻患者频繁就医取药的负担。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
（四）结算管理。参保“两病”患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用实行即时结算，患者只需支付个人负担的药品费用。
对于长期在外务工或居住的“两病”患者，在参保地定点医疗机构认定，并经参保地医保经办机构办理异地就医备案后，在异地发生的“两病”门诊费用，不能即时结算的，由参保人员先行垫付，再到参保地医保经办机构报销。也可在参保地按照不超过六个月的长处方取药，在定点医疗机构直接结算。
五、服务管理与监督
（一）完善支付政策。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。
（二）规范服务管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。建立“两病”门诊用药管理制度，对“两病”患者实行定医疗机构、定服务医师、定处方管理。可根据“两病”参保患者就医和用药分布情况，积极开展按人头、按病种等多种付费方式。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病的健康意识。
（三）加强服务监督。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，建立并不断完善“两病”门诊用药保障考核评价体系，建立日常检查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金安全。
（四）定期监测考核。建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握“两病”门诊用药保障机制运行情况，并由专人负责。同时建立完善考核制度，加强日常检查和定期考核。按照考核办法每年至少开展2次实地考核，考核结果作为总额预算管理基金拨付的主要依据。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各县（区）医疗保障局要强化责任意识，迅速落实本实施细则，及时调整完善“两病”门诊用药结算系统，确保“两病”门诊政策从2019年11月开始实施，确保参保居民年内享受待遇。
（二）强化协同配合。相关部门要各尽其责、密切配合，通力协作，不断完善“两病”门诊用药保障机制。医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展，做好待遇支付和日常检查与考核。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善用药指南和规范，规范诊疗行为，保障药品供应，确保“两病”门诊药品合理使用。市场监管部门要做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理，确保用药安全。
（三）加强系统建设。根据“两病”门诊用药保障工作服务需要，及时完善医保管理信息系统，实现定点医疗机构对“两病”就诊患者疾病类别标识和医保部门对历次就诊信息查询以及就诊人次、医疗费用、报销费用、使用药物等信息的查询与统计，方便对“两病”患者的管理与服务。
（四）做好政策宣传。各县（区）要充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体，加强对“两病”门诊用药保障工作的宣传报道，提高参保人员政策知晓率。同时，充分利用定点医疗机构，把“两病”门诊用药保障政策、程序等信息公开张贴，确保符合条件的参保患者受益。
（五）定期统计上报。各县（区）医疗保障部门要明确专人牵头负责“两病”的管理与推进工作，定期统计上报“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况（附件2）。
本实施细则自11月30日施行。工作中遇到重大情况，要及时报告市级主管部门。
附件：
1.商丘市城乡居民基本医疗保险“两病”登记表
2.“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况调查表
3.商丘市“两病”联络员信息表
