索引号:	srmzfsylbzj-2020-0016	公开责任部门	市医疗保障局
公开日期	2020-04-17	公开目录	工作动态
公开形式	主动公开	文号
信息有效性	有效

商丘市医疗保障局自 2019年1月18日正式挂牌成立后，在市委市政府的正确领导和市法治政府建设领导小组的悉心指导下，始终坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立法治至上理念，着力夯实基础、落实责任、强化监督，积极推进全市医疗保障系统的依法行政工作，为我市医疗保障事业的持续健康发展提供了良好的法治保障。

一、依法行政工作开展情况

（一）提升站位，认真落实依法行政工作责任。 深入学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，坚决贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府依法行政的决策部署，积极推进医疗保障系统依法行政工作。 一是努力营造学法用法浓厚氛围。 坚持理论联系实际、学用结合的原则，认真落实领导干部和全体人员学法用法制度化、经常化。适时开展了局领导集体学法活动，举办了依法行政专题培训，组织了法律知识测试。在活动中，局领导班子成员以身作则，全程参与，发挥了学法用法的示范作用。 二是将依法行政工作摆上重要议事日程。 成立了依法行政工作领导小组，认真规划依法行政工作目标任务，细化工作责任措施，做到依法治局、依法管理、依法经办共同推进。局党组高度重视法治队伍建设，注重人员力量配备，在编制十分紧张的情况下，配备了 2名法治工作人员，为依法行政工作顺利开展提供了力量保障。 三是依法依规落实重大行政决策制度。 严格落实国务院《重大行政决策程序暂行条例》，制定了我局“三重一大”事项集体讨论制度，坚持科学决策、民主决策、依法决策三项原则，遵循公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体研究决定程序，做实做细决策启动、方案起草、征求意见、集体决定等环节， 确保重大行政决策程序正当、过程公开、责任明确。同时，积极做好政策制订、执行过程中法律风险的防范及法律问题的处理，先后组织了“单病种总额付费”等重大政策的会商讨论，切实做到依法决策。

（二）建章立制，夯实依法行政工作基础。 一是全面开展规范性文件汇总整理工作。 医疗保障局整合了人社、民政、发改、卫健等多个部门职能，工作人员来自于多个单位，为便于工作人员尽快掌握政策、熟悉业务，精确、高效的履行职责，我局从成立之初就对涉及医疗保障职能的规范性文件进行汇总，共整理涉及医疗保障职能的规范性文件 38件，及时将规范性文件目录 印 发各 县（区） ，为 全市 医保 系统 迅速开展工作提供依据遵循。 二是认真梳理权责事项清单。 理清部门权责是依法行政和开展各项工作的基础。根据我市部署， 以法律法规为依据，坚持“法定职权必须为，法无授权不可为”原则，结合机构改革职能调整、法律法规“立改废释”等情况， 对医疗保障部门承担的权责事项进行了认真梳理 ，编制完成了《权责清单目录》，最终梳理出医疗保障部门权责 15项，对每一个事项均明确了设定依据、职责类别和责任科室。 三是 明确 程序 规范 。 为规范医疗保障行政处罚工作，制定印发了《医疗保障行政处罚程序规定（试行）》《医疗保障行政处罚文书格式范本》。在文件起草中，坚持问题导向，着力解决打击欺诈骗保行动中遇到的法律难题 ， 力求处罚结果公平公正、过罚相当。在《处罚程序规定》的内容中，重点对医疗保障领域指定 管辖的实现、强制措施的实施、证据的固定、协议管理与行政处罚的划分、退回医保资金与罚没款的区别管理等难点问题，进行了有益探索。

（三）综合施治，全面落实依法行政要求。 一是认真执行行政执法“三项制度”。 聚焦基金监管行政执法源头、过程、结果等关键环节，结合医疗保障行政执法工作实际，严格执行行政执法“三项制度”，规范执法行为。在落实执法全过程记录制度方面，购置了执法记录仪、摄像机、便携式打印机等记录设备，购置了专门的档案柜，确保了全过程记录制度的落实。在落实重大执法决定法制审核制度方面，凡涉及重大公共利益、可能造成重大社会影响的执法决定均严格执行审核程序。 二是认真开展处罚案卷评查。 采取以评代训的方式，组织开展了全市医保系统基金监管行政处罚案卷评查活动，评选出了 3份优秀案卷，并给予通报表彰。 三 是认真开展法制审核。 高度重视规范性文件合法性审核工作，制定了《商丘市医疗保障局规范性文件管理办法（试行）》，在制定支付方式改革、“两病”保障、门诊统筹、医疗服务价格调整等政策时，严格执行合法性审核程序，政策内容既坚持了合法性，又体现了合理性，文件执行效果良好。 四是认真办理复议案件。 严格按照法定程序开展行政复议活动。在严格审查具体行政行为合法性、合理性基础上，积极探索当前全市医保系统防范化解行政争议的方式方法，高标准办结了柘城县恒信医药有限公司行政复议案件，取得了申请人、被申请人和复议机关三方满意的处理结果，为我市医保系统依法行政工作的深入开展提供了有益借鉴。

（四）创新形式，广泛开展普法宣传活动。 一是大力开展现场普法。 多次举办医保政策法规和打击欺诈骗保集中宣传活动，以定点医药机构、医保经办窗口、社区为主要宣传场所，通过悬挂横幅、设置咨询点、发放宣传页、媒体报道等方式，广泛宣传医保法律法规政策。全市共制作宣传展板400 余块，向定点医药机构和群众发放宣传 资料9 万多份，制作宣传横幅 500 多条，营造了社会广泛关注医保政策法规的良好氛围。 二是 强化 新闻媒介宣传。 在商丘广播电视台开设 “医保之窗”专门栏目， 开通了商丘市医疗保障局微信公众号 ，对医保政策法规进行详细解读，让人民群众熟悉、理解医保政策法规，从而关心支持医保工作和更好地维护自身合法权益。 三是定期做客“党风政风马上办便民服务热线”栏目 。 局领导和相关业务科室、二级机构负责人通过定期做客“党风政风马上办便民服务热线”栏目，在线解答群众关心的医保热点政策，及时解决了群众遇到的一些 现实问题，扩大了医保政策的宣传覆盖面。

（五）强化服务，积极推进“放管服”改革。 成立了“放管服”改革工作领导小组，围绕优化营商环境和便民服务，不断深化“放管服”改革。 一是推进政务服务标准化和“互联网 监管”工作。 立足目前医保业务办理实际，主动梳理医疗保障政务服务事项13个主项29个子项。认领“互联网 监管”事项，编制事项清单，全面汇聚监管数据，实现了监管行为主项覆盖率100%。 二是强化便民服务。 紧紧围绕让 “ 信息多跑 路、 群众少跑腿 ”，积极 探索政务服务新模式 ，通过 推行手机移动端办事服务平台 “豫保通”，切实为城乡参保居民提供参保、缴费和信息查询等高效服务。 三是切实做好社会舆情回应工作。 高度重视网民留言办理工作，不断完善工作制度，优化工作流程，努力提升办理质量和实效，切实解决了网民关注的热点难点问题。 2019 年，共收到网民留言 5 2件，办结率达到100%。

（六）重拳出击，严厉打击欺诈骗保行为。 一是开展打击欺诈骗保专项治理工作。 按照省局统一部署，持续开展打击欺诈骗保专项治理活动。 2019年 ， 全市医保 系统 共对1121家定点医药机构进行了检查，对410家违规定点医药机构进行了处理处罚。 其中，暂停医保服务 25家，行政处罚80家，拒付、追缴、扣除质保金、约谈和责令整改 涉及 医药机构320家 ， 处理违规金额达5395万元，其中，追回基金本金500 6 万元，收缴违约金79万元，罚款299万元。同时，全市共查处参保人员违法违规114人，其中，约谈43人，暂停医保卡结算4人，移交司法机关2人，其他处理65人 ，涉及 违规金额5 5 万元。专项治理活动的持续开展，有效打击了定点医药机构的违法违规行为，及时遏制了欺诈骗保的不 良倾向，对个别“两定单位”和参保职工形成了强烈震慑，较好地保障了全市医保基金的安全完整。 二是圆满完成交叉检查任务。 受省局指派，我局组成交叉检查组赴三门峡市，采取信息比对、审核病例、抽取财务资料等方式，对三门峡市武强中医院、黄河三门峡医院、灵宝市第一人民医院和义马市新区卫生院进行了全面检查，较好地完成了省局交办的检查任务。 三是积极查处举报案件。 2019年，共接收省局移交举报线索 7条， 全部 办结 ，做到了件件有结果，事事有回音；市本级 共受理投诉举报线索2条，目前正在办理中。

二、存在的主要问题

尽管我局的依法行政工作取得了一定成绩，但仍存在一些亟待解决的问题。主要表现是：一是“放管服”改革还需要不断深入，系统行风建设有待进一步加强；二是少数工作人员用法治思维看问题、想事情的本领不足，存在不敢为、不会为的情况，依法行政能力有待提高；三是全市医保系统法律专业人才缺乏，行政执法和执法监督人少事多的矛盾较为突出。

三、下步工作思路

坚持问题导向，依法履行职能，持续推进“放管服”改革，加大法治宣传培训力度，提升工作人员依法行政能力，严格执行规范性文件合法性审核制度，加强行政执法监督检查和指导工作，严格落实行政执法“三项制度”，促进规范公正文明执法，努力把我 市医疗保障系统的依法行政工作 推向 新的台阶，为促进我市医疗保障事业的高质量发展做出 新 的更大贡献。

商丘市医疗保障局

2020年4月17日