索引号:	11411400005837168X-2020-0244	公开责任部门	市政府办公室
公开日期	2020-08-26	公开目录	复议指南
公开形式	主动公开	文号
信息有效性	有效

行政复议申请书

申请人 ：姓名、性别、身份证号、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务）

委托代理人： 姓名、性别、身份证号、性别、身份证号、工作单位、职务、代理权限

被申请人 ：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

复议请求 ：依法撤销被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为（或确认被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为违法）。

事实及理由 ：

此致（受理复议申请的行政机关）

申请人：（签名按捺手印或盖章）

××××年××月××日

附：1.申请书副本一式三份

2. 证据×份。