许政办[2017]32号
各县(市、区)人民政府,市城乡一体化示范区、经济技术开发区、东城区管委会,市人民政府有关部门:
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(豫政办〔2016〕53号),加快建立和实施分级诊疗制度,经市政府同意,结合我市实际,现提出如下实施意见:
一、总体要求
(一)指导思想
深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及习近平总书记系列重要讲话精神,立足我市实际,以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标,以提高基层医疗卫生服务能力为重点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,完善运行机制和激励机制,引导优质医疗资源下沉,逐步建立符合我市实际的分级诊疗制度,切实促进基本医疗服务公平可及。
(二)基本原则
坚持医疗卫生事业的公益性质;坚持政府主导、部门配合、试点先行、稳妥推进;坚持以人为本、群众自愿;坚持因地制宜,分级诊疗制度与经济社会和医疗卫生事业发展水平相适应;坚持政策导向,推动医疗、医保、医药“三医”联动,提高医疗服务整体效能;坚持中西医并重,遵循中医发展规律,促进中西医协调发展。
(三)工作目标
坚持以群众利益为导向,发挥医保、财政、医药等综合政策杠杆引导作用,通过开展全市范围内的分级诊疗探索,构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,最终实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的就医格局。2017年,鄢陵县、襄城县、魏都区作为首批试点县(区)要按照要求,启动分级诊疗试点工作,注重试点先行,典型带动的原则,选择1—2个乡镇(办事处)重点突破。其他县(市、区)要结合本地实际开展试点;2018年,我市不少于50%的县(市、区)开展分级诊疗,鄢陵县、襄城县、魏都区分级诊疗试点工作取得实质性进展,为全面推开分级诊疗工作奠定基础;2020年,基本建立健全符合我市实际的分级诊疗制度,全面实施分级诊疗。
二、主要任务
(一)完善分级诊疗服务体系
1.合理调控医疗资源配置
按照总量控制、结构调整、规模适度的原则,编制《许昌市区域卫生规划(2016—2020年)》、《许昌市医疗卫生机构设置规划》、《许昌市“十三五”卫生与健康发展规划》,各县(市、区)要同步制定相关规划。强化规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用,促进新增、优质医疗卫生资源向农村、基层倾斜和转移,加强城市新区、边远地区、城乡结合部和农村地区等资源相对薄弱区域医疗卫生资源布局。大力发展康复、老年病、精神、儿童、中医(中西医结合)、护理、临终关怀等社会亟需的资源紧缺型医疗机构。明确公立医疗机构的数量、规模、布局和功能定位,各级政府至少建好一所公立综合医院、一所公立中医医院,“十三五”期间,要重点加强城市公立三级综合医院建设,医疗资源富余区域原则上不再投资新建公立医院。严格控制公立医院单体(单个执业点)床位规模的不合理增长,严格控制不符合功能定位的公立医院规模扩张。鼓励医疗资源丰富地区的一、二级医院、国有企事业单位所属医疗机构转型为慢性病长期照护机构,为慢性病、老年病、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同服务,为慢性病、老年病等患者提供各类护理和家庭病床等服务。
2.明确各级医疗机构功能定位
城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医、中西医结合诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院(中医医院)主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,同时,提供常见病、多发病的诊疗服务。县级医院(中医医院、妇幼保健机构)主要提供县域内常见病、多发病的诊疗服务,对急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上级医疗机构上转,对诊断明确、病情稳定的慢性病患者、老年病患者、晚期肿瘤患者,向基层医疗机构下转。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等医疗机构主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务,为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供中西医治疗、康复、护理服务。
3.加强基层医疗卫生服务体系建设
(1)建立完善基层医疗卫生服务网络。随城区扩展,按照规划配套建设社区卫生服务机构,消除服务空白点,建立较为完善的城市社区卫生服务体系。结合新型城镇化的推进,建设与新型农村社区相适应的新型农村社区卫生服务机构。2020年,实现在每个乡镇办好1所标准化的乡镇卫生院、在每个街道办事处或每3—10万居民范围内办好1所社区卫生服务中心、每个行政村至少有1所标准化村卫生室,基层医疗卫生机构千人口床位数达1.21张以上。
(2)加强基层医疗卫生机构标准化建设。各地要优先支持基层医疗卫生机构改善基础设施和设备装备条件,推进基层医疗卫生机构标准化、规范化、信息化建设;完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心全科医学学科建设,为基层首诊、双向转诊创造条件。2018年,乡镇卫生院(含村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。
(3)提升基层医疗卫生机构服务能力。深入开展社区卫生服务提升工程和群众满意的乡镇卫生院建设,提高基层医疗卫生机构服务质量和效率。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展与其功能任务相适应的外科手术。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力,全面推进中医特色诊疗区(中医堂、馆)建设,推广中医药综合服务模式,普及中医药适宜技术,充分发挥中医药在常见病、多发病、慢性病防治和疾病康复中的作用。到2019年,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。
(4)巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制。统筹推进基层卫生综合改革,健全多渠道补偿机制。进一步改革人事分配制度,完善多劳多得、优绩优酬的激励机制,加大向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出人员的倾斜力度。支持各县(市、区)逐步扩大绩效工资总量。允许从实际出发确定基层医疗卫生机构绩效工资内部分配比例,适当提高奖励性绩效工资比例,合理拉开收入差距。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式,向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。鼓励各基层医疗卫生机构参加医疗责任保险,建立基层医务人员执业风险化解机制,切实提升基层医疗卫生机构岗位吸引力,充分调动基层卫生人员的工作积极性和主动性,减轻发展压力,增强改革动力。落实一般诊疗费、门诊统筹等医保支持政策和价格政策。
4.全面提升县级公立医院综合服务能力
持续开展县(市)级二级甲等医院创建、复审工作。到2020年,各县(市、区)至少有一所医院达到二级甲等水平。加强县级妇幼保健院建设。全面加强县域内常见病、多发病相关专业能力建设,重点加强传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医(中西医结合)、康复等专业,以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专科建设。每县(市、区)重点建设不少于4个专业,经评审符合建设条件的专科,县(市、区)财政给予适当补助。鼓励引导县域内非公立医院积极开展临床重点专科建设和评审申报。在具备能力和保障安全的前提下,推进新技术在县级公立医院临床应用开展。加强县级中医医院特色专科和临床薄弱专业、医技科室建设,提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。2020年,全市至少完成20个以上县级医院临床重点专科建设,力争将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。
5.优化城市公立医院医疗服务功能
持续开展二、三级甲等医院创建、复审工作,力争到2020年,现有三级医院全部建成三级甲等医院,至少有一所二级医院达到二级甲等水平。开展省级区域性医疗中心、医学重点培育学科、重点中医专科创建工作,加强市级医学重点学科、重点中医专科建设。“十三五”期间,建成3—5个省级区域性医疗中心,2—3个省级医学重点培育学科,3个省级重点中医专科,26个以上市级重点专科,5个以上市级重点中医专科。
2017年起,三级医院推行“日间手术”(综合医院不少于2种并逐步扩大)、扩大临床路径管理、缩短平均住院日,提高运行效率,常见病、多发病和慢性病等普通门诊量年下降率达10%以上。引导三级医院逐步取消成人门诊输液(急诊除外),将三级医院发展重心转移到提升内涵、优化存量、下沉增量的发展轨道上来。三级中医医院要逐步限制普通门诊增长幅度,加强专科和门诊综合诊疗服务,逐步改善住院病人结构。
6.加强基层卫生人才队伍建设
全面贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于实施基层卫生人才工程的意见》(豫政办〔2014〕161号)和《河南省卫计委河南省中医药管理局关于进一步加强全科医生相关工作的通知》(豫卫办〔2016〕21号),加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,采取引进培养、在职培训和帮扶支援3种基本途径,全面实施医学院校毕业生特招、全科医生特设岗位、农村订单定向医学生培养、基层骨干医师培训、全科医生转岗培训、基层卫生人才在职学历提升、住院(全科)医师规范化培训等计划。加强大医院对基层医疗卫生机构技术帮扶,二、三级医院主治医师晋升副高以上职称须有基层帮扶工作经历,帮扶时间累计不少于一年,每次连续驻点时间不少于6个月。积极探索基层医疗卫生机构卫生技术人员职称评聘方式改革。
多渠道培养全科医生,逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理,规范培养内容和方法,提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力,发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养,满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。凡取得省级卫生计生(中医)行政部门认可的全科医生岗位培训、全科医生转岗培训和全科医生规范化培训合格证的执业(助理)医师,应按规定变更执业注册,在保留原执业范围的同时,增加全科医学专业。助理全科医生获得执业医师资格后,可直接将执业范围注册为全科医学专业。到2020年,基层医疗卫生人员的职称层次明显提高,学历水平显著提升,人才结构更加优化,基本医疗服务能力进一步提升。县级医院中高级职称人员比例达到40%以上,乡镇卫生院达到20%以上;县级医院本科以上学历人员比例达到35%以上,乡镇卫生院专科以上学历人员比例达到50%以上;每万名居民拥有2名以上全科医生。
7.整合推进区域医疗资源共享
二级以上医院现有的检查检验、病理诊断、消毒供应中心等资源,向基层医疗卫生机构和慢性病、老年病医疗机构、护理院开放;鼓励设置独立的区域医学检验机构、医学影像检查机构,探索设置独立的病理诊断机构、消毒供应机构和血液净化机构;推进同级医疗机构间、下级对上级医疗机构以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。
8.加快推进分级诊疗信息化平台建设
整合卫生计生信息资源,加快推进许昌市健康云平台建设。围绕居民健康签约服务、双向转诊、优质医疗资源共享等分级诊疗制度建设重点工作,构建贯通市、县、乡、村四级的立体化卫生信息服务网络,逐步实现居民电子健康档案、电子病历、检查检验结果等信息在不同级别、不同类别医疗机构之间的互联互通、信息共享和结果互认。
注重中医医疗机构和中医诊疗服务特点,实现中医诊疗服务在分级诊疗中的互联互通。推进二级以上医院开展非急诊预约服务,通过网络、电话、手机APP、微信公众号等多种途径向群众和基层医疗机构提供预约服务,按照“基层医疗机构预约优先”的原则,优先向基层医疗机构安排各类专家门诊号源、检查检验项目和住院床位。
依托县级医院,建设县域医疗联合数据中心,搭建县域医疗联合服务信息系统,强化以基本医疗、公共卫生、基本医保等为主要内容的医疗卫生信息监管,实现医疗卫生信息资源的互联互通和优质医疗资源的协同共享,提升基层医疗卫生机构的服务能力。鼓励二、三级医院通过县域医疗联合服务信息系统向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程教学培训等远程医疗服务,探索“基层检查、上级诊断”的有效模式,促进跨区域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务,充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。2017年,建立联通市、县、乡三级医疗机构的远程会诊信息平台,开通远程会诊功能。整合现有医疗卫生信息系统,完善分级诊疗信息管理功能,2018年基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院与社区卫生服务中心,所有三级医院均能提供远程医疗服务。
(二)建立健全分级诊疗保障机制
1.开展城乡居民健康签约服务
坚持政策引导、城乡统筹、群众自愿、分类管理的原则,开展城乡居民健康签约服务。居民以家庭为单位,与签约医生为代表的服务团队签订服务协议,建立相对稳定的契约服务关系。签约对象以老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为主,逐步提高覆盖面。签约医生由基层医疗卫生机构全科医生或具备相应资质的医师、乡村医生担任,负责日常签约服务工作的开展和实施。签约服务采取“签约医生 服务团队 支撑平台”的层级化契约服务模式,向签约对象提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理等服务。鼓励采取不同类型、档次的“签约服务包”,针对特定对象提供个性化的签约服务。
居民签约应签订服务协议,明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。建立有序竞争机制,居民同期可自主选择1个签约服务团队,签约周期原则上不少于1年。签约居民可享受预约优先就诊、转诊绿色通道、上级医院看病基层拿药、慢性病长处方等优惠措施。在此基础上,各县(市、区)可结合当地实际,出台多形式、多方式优惠政策,增强签约服务吸引力,引导居民签约。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务,并享受同样的收付费政策。
建立完善签约服务考核激励机制,签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。针对不同人群开展的不同签约服务项目,可实行差异化的签约服务标准,额外收取的个性化服务项目费用由签约居民根据服务协议约定支付。按照基层医疗卫生机构功能定位及其应该承担的任务,将考核结果与经费拨付挂钩,实行年初预拨和年终结算相结合,考核后及时拨付相应费用。
2017年,全面启动城乡居民健康签约服务;2018年,在试点县签约的基础上,增点扩面,持续提升,到2019年,城市签约服务覆盖率约30%,农村签约服务覆盖率约80%,城乡重点人群签约服务覆盖率约60%。高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率约40%,并逐年提高。城乡居民健康签约服务具体工作方案另行制定。
2.建立完善双向转诊制度
以群众自愿为前提,按照科学就医、方便群众、提高效率的原则,逐步建立合理有序的双向转诊制度。
(1)建立上下联动的分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力为导向,以业务、技术、管理、资产等为纽带,加快建立完善区域医疗联合、对口支援、技术帮扶等多种分工协作模式。上下级医疗机构间应签订双向转诊协议,明确分工协作机制下各医疗机构之间的责、权、利关系,形成长期稳定的业务合作关系。城市医院专家门诊号和住院床位优先向首诊医疗机构开放,二级以上医院均应开展非急诊预约诊疗服务。城市三级医院对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道,2017年起,城市二、三级医院用于基层转诊号源每年增加5%以上,2020年,城市三级医院预约诊疗率约30%(中医医院约15%)。二级以上医院要成立相关职能部门,专职负责双向转诊协调、检查检验、住院预约等工作,上转患者可享受优先就诊、优先检查、优先住院等服务,引导患者通过签约医生基层首诊、预约转诊,更加便捷地享受大医院专家、专科诊疗服务。到2019年,城市医疗联合体(医疗集团)增点扩面,实现全覆盖。全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。各县(市、区)全面开展“县带乡、乡管村”的县域医疗联合,深入推进县、乡、村一体化管理。定位明确、上下联动、分工协作的医疗卫生服务体系逐步完善。
(2)规范双向转诊管理。研究制定双向转诊工作方案,明确双向转诊的病种、标准、程序和流程。逐步提高除急诊疾病、精神病、传染病外,其他疾病在签约医生所在的基层医疗卫生机构接受首次诊察的首诊率,经医生确认无法诊治的疾病,在患者自愿的前提下,按照规定程序进行上转;在二、三级医疗机构治疗的患者,对诊断明确、经治疗病情稳定、可在基层医疗卫生机构进行治疗和康复的,在患者自愿的前提下,应下转到基层医疗卫生机构。双向转诊的重点是在按规定上转患者的同时,促进上级医院将恢复期(康复期)患者下转。2018年,二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率达到5%以上,并逐年提高。
3.积极推进医保支付制度改革
发挥基本医保对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。加快完善医保门诊统筹等相关政策,明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定,促进患者有序就医。实施差异化的医保报销比例和起付线政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例;对符合规定的上转住院患者可以连续计算起付线,对下转继续康复治疗的取消起付线;引导参保、参合人员充分利用基层医疗卫生服务在基层首诊、向基层转诊。将基层医疗卫生机构规范转诊率纳入医保结算考核范围,使转诊率控制在合理水平。
推进医保支付方式改革,完善医保付费总额控制。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。
探索日间手术费用纳入医保支付范围,简化日间手术病种病例书写规范,逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂、中医优势专科专病以及针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。落实国家、省出台的关于中医药服务提供和应用的医保政策,不得在国家规定之外以任何理由和形式限制中医药服务的临床应用。推进分级诊疗的具体医保支持政策另行制定。
4.稳妥推进医疗服务价格改革
根据省统一部署,合理调整医疗服务价格,在降低药品、医用耗材费用、大型医用设备检查治疗、检验价格的基础上,提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度,有效引导患者基层就诊和优势资源下沉。加强价格、医保相关政策衔接,确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。具体医疗服务价格调整实施方案另行制定。
5.建立完善医疗卫生人员合理流动机制
进一步放宽医师多点执业,逐步建立实施医师区域注册制度。医师在参加城乡医院对口支援、支援基层,或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时,不需办理执业地点变更手续。允许、支持符合条件的离退休医师、中医专业技术人员、名老中医开办西医(内科)、中医、中西医结合等科目的个体诊所,医师所在医疗机构在法律、法规规定之外不得以任何理由和方式限制或变相限制。
三、保障措施
(一)加强组织领导。建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,涉及面广、政策性强,具有长期性和复杂性,各级政府和相关部门要增强责任感、使命感和紧迫感,切实加强组织领导。市、县(市、区)医改领导小组要统筹推动建立辖区内分级诊疗制度,主要负责人亲自抓,分管领导直接负责,将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排,建立相关协调机制,明确任务分工。2017年9月底前,各试点县(市、区)要按照本意见精神,结合本地实际,研究制定切实可行的工作方案,落实牵头部门,明确时间任务,积极稳妥组织实施,确保改革任务和措施落到实处。市级各有关部门要按照职责分工和时间节点,制定出台分级诊疗相关配套政策措施,并抓好推进落实。
(二)明确职责分工。在各级政府的统一领导下,各有关部门要建立分工协作机制,履职尽责,加强配合,共同推进分级诊疗工作深入开展。卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管,明确双向转诊制度,优化转诊流程,牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准,会同编办、人社、财政等部门加快推进居民健康签约服务工作,加快推进分级诊疗信息平台建设。发展改革部门要进一步提升医疗卫生建设项目立项核准审批效率,加快推进建设进度;根据省统一部署,制定完善相关的医疗服务价格政策,加快推进医药价格改革,合理核定医疗服务价格,充分体现医务人员技术劳务价值,建立医疗服务价格动态调整机制。人力资源和社会保障部门要制定完善基本医疗保险政策,出台支持分级诊疗的差别化医保支付政策,深化医保支付制度改革,推进基本医疗保险联网结算;畅通医疗机构进人渠道,推动建立适应医疗卫生行业特点的人事、薪酬制度及职称制度。财政部门要落实财政补助政策。食品药品监管部门负责药品的日常监管,保障用药安全。市医改办要发挥综合协调作用,及时协调解决工作推进中的具体问题。其他部门要按照各自职责,积极配合做好分级诊疗制度建设的相关工作。
(三)严格监督考核。市、县(市、区)医改办负责牵头,各有关部门密切配合,制定分级诊疗工作监督考核制度,建立督促检查、考核问责机制,通过工作调研、专项督导、深化评估等方式,定期会商并及时研究解决工作中存在的困难和问题。各级医改办要与有关部门、单位签订目标责任书,适时引入第三方绩效评价机制,加强对分级诊疗工作推进情况的监督考核。对成绩显著的单位和个人,市医改领导小组在全市进行通报表扬;对重视不够,存在问题较多的部门和个人,要约谈负责人并限期整改,必要时在全市通报批评,确保分级诊疗制度落到实处。
(四)注重政策宣传。要充分发挥公共媒体作用,加强分级诊疗政策的宣传和解读,引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度,改变就医观念和习惯,合理、就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。同时,要加强对行政管理人员和医务人员的政策培训,把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进社会事业发展的必然要求,统一思想,凝聚共识,增强主动性、积极性,充分调动各方参与的热情。
2017年7月6日
