关于开展2019年度河南省众创空间
备案工作的通知
各市和省直管县（市）科技管理部门、郑州航空港经济综合实验区管委会、各国家高新区管委会、各有关单位：
为贯彻落实《河南省人民政府关于发展众创空间推进大众创新创业的实施意见》（豫政〔2015〕31号）精神，根据《河南省发展众创空间工作指引》（豫科〔2016〕157号）有关要求，按照年度工作安排，决定开展2019年度省级众创空间备案工作。现将有关事项通知如下：
一、备案范围
备案对象为河南省内符合《河南省发展众创空间工作指引》中有关条件和要求的众创空间。省级众创空间备案分为“技术支撑类、投资驱动类和综合类”三类。
二、申报材料
（一）河南省众创空间备案申请表（见附件1）
（二）河南省众创空间备案报告（提纲见附件2）
（三）附件材料
1. 众创空间法人证书，或依托的省级以上科技企业孵化器、大学科技园等运营单位的法人证书；
2. 空间机构设置和管理运行规范文件；
3. 服务团队工作人员大专以上学历证明；
4. 自有场地产权证明或场地租赁协议；
5. 中介服务机构入驻协议；
6. 入驻小微企业汇总表（见附件3）；
7. 入驻小微企业营业执照及孵化服务协议；
8. 入驻创业团队汇总表（见附件4）；
9. 创业团队入驻协议；
10.入驻企业和团队知识产权证明；
11.孵化成功案例汇总表（见附件5）；
12.其他相关证明材料。
三、有关要求
（一）符合条件的众创空间请填报《河南省众创空间备案申请表》并提供相关附件，提交至推荐单位。依托高校建设的众创空间，由高校向省教育厅提出备案申请，由省教育厅负责推荐。其他众创空间，由所在地科技行政管理部门或国家级高新区、郑州航空港经济综合实验区管委会负责推荐。
（二）各推荐单位对申报材料的真实性、完整性、合规性进行审查，审查合格后出具推荐文件并附汇总表。申报材料及附件A4纸印刷，书籍式装订，一式两份，由推荐单位于12月5日前统一报送至省科技厅，材料电子版发至工作邮箱。
（三）其他要求
1.已获得国家级、省级科技企业孵化器和大学科技园的运营主体，不得再重复申请备案省众创空间；
2.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，名称不建议直接使用行政区专属名称（例如XX市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合；
3.申报内容未有危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词等；
4.申报内容填写应完整、有效，附件证明材料齐全。
四、联系方式
联系人：省科技厅科技金融与服务业处 李东永
联系电话：0371-86561637
工作邮箱：hnskjqyfhq@126.com
地 址：郑州市花园路27号河南省科技信息大厦2212房间
附件：1. 河南省众创空间备案申请表
3. 入驻小微企业汇总表
4. 入驻创业团队汇总表
5. 孵化成功案例汇总表
2019年11月22日
附件1
河南省众创空间备案申请表
空间名称 |
| 载体类型 | □技术 □投资 □综合 | |||||||||
注册/成立时间 |
| 是否独立法人 | □是 □否 | |||||||||
法人单位名称 （盖章） |
| 依托孵化器∕ 大学科技园名称 | （独立法人可不填写） | |||||||||
| 姓名 | 办公电话 | 手机 | 电子信箱 | ||||||||
法人代表/ 负责人 |
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联系人 |
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通讯地址 | ||||||||||||
空间面积（㎡） |
| 空间总资产（万元） |
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服务团队人员数量（人） |
| 大专以上学历人员数量（人） |
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入驻创业团队数量（个） |
| 所占工位(个)/面积 （㎡） |
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入驻小微企业数量（个） |
| 所占工位(个)/面积 （㎡） |
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中介机构入驻情况 | 序号 | 中介机构名称 | 主要服务内容 | 入驻时间 （ 年 月） | ||||||||
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技术 支撑类 | 序号 | 公共技术（加工）设备 | 主要用途 | 购置时间 （ 年 月） | 购置价格 （万元） | |||||||
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3 |
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合计 |
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序号 | 检验检测设备 | 主要用途 | 购置时间 （ 年 月） | 购置价格 （万元） | ||||||||
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3 |
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合计 |
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序号 | 软 件 | 主要用途 | 购置/租赁时间 （ 年 月） | 价格 （万元） | ||||||||
1 |
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3 |
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合计 |
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投资 驱动类 | 运营团队高级管理人员 | |||||||||||
序号 | 姓名 | 职务 | 从业经历 | |||||||||
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股东构成 | ||||||||||||
序号 | 姓名 | 出资额（万元） | 占股比例 | |||||||||
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投资成功案例 | ||||||||||||
序号 | 所投企业／团队 | 投资金额（万元） | 投资前股份构成 | 投资后股份构成 | ||||||||
1 |
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综合类 | 专职培训人员 | |||||||||||
序号 | 姓 名 | 职务 | 从业经历 | |||||||||
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3 |
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投资专家 | ||||||||||||
序号 | 姓 名 | 职务 | 从业经历 | |||||||||
1 |
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主管部门意见
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||||
省教育厅，各市和省直管县（市）科技主管部门, 国家级高新区、郑州航空港经济综合实验区管委会推荐意见:
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||||
附件2
《河南省众创空间备案报告》编制提纲
一、空间概况：众创空间的整体描述，涵盖依托孵化器、大学科技园情况；空间场地建设、机构设置、管理团队、管理体制和运行机制等；空间的财务管理情况。
二、创新创业条件：空间建设特色及创新点；拥有的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间概况；创业孵化、技术转移、投融资服务体系建设情况；主要开展的创新创业服务活动情况。
三、服务成效：入驻创业团队及小微企业的技术研发与转移、成果转化、自主创新能力和风险投资情况。提供若干个典型创业团队、小微企业培育成长或风险投资成功案例。
四、政策支撑：所在地政府及有关部门、依托高校或科技企业孵化器、大学科技园制定的支持众创空间发展的政策措施及落实情况。
五、空间发展规划：整体发展规划、建设方向与运营方案，及至2020年预期达到的经济社会发展目标。
附件3
入驻小微企业汇总表
序号 | 企业名称 | 注册地址 | 注册时间 | 场地面积 （㎡） | 技术领域 | 主要产品 | 是否科技型 中小企业 |
1 |
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…… |
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注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写；
2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号。
附件4
入驻创业团队汇总表
序号 | 创业团队名称 | 负责人 | 人数 | 技术领域 | 自有知识产权情况 | 入孵时间 | 备注 |
1 |
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2 |
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…… |
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注：技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写。
附件5
孵化成功案例汇总表
单位：万元
序号 | 企业名称 | 注册地址 | 注册时间 | 技术领域 | 主要产品 | 上年度 销售收入 | 获得投资情况 | 是否科技型 中小企业 | 是否上市或挂牌 | |
金额 | 出资单位 | |||||||||
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8 |
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…… |
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注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写；
2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号；
3. 是否上市或挂牌，如是，请填写上市或挂牌机构名称。
附件6
河南省众创空间备案申请汇总表
推荐单位（盖章）：
序号 | 空间名称 | 法人单位名称 | 注册时间 | 载体类型 | 空间面积（㎡） | 入驻创业 团队数（个） | 入驻小微 企业数（个） | 备注 |
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注：“载体类型”为“技术支撑类、投资驱动类、综合类”中任一类。
