索引号:	P0260-2020-0011	公开责任部门	市审计局
公开日期	2019-11-20	公开目录	财政审计
公开形式	主动公开	文号	2019年第18号
信息有效性	有效

根据《中华人民共和国审计法》规定和商丘市审计局2019年度审计项目计划安排， 商丘市审计局 自自2019年8月15日至10月15日，对商丘 市医保局 2018 年度医保资金管理使用 情况进行了 专项审计调查 。现将审计结果公告如下：

一、 基本情况

（一）商丘市医保局的基本情况

商丘市医保局是主管全市医疗保险、生育保险、离休人员医疗保障、移交政府安置的军队离退休干部医疗保障、医疗救助等工作的政府职能部门。于2019年4月由原商丘市社会医疗保险处（医疗保险中心）、市离休干部医疗保障管理办公室等单位组建而成。经商丘市机构编制委员会批准，商丘市医保局内设办公室等8个内设机构，批准行政编制24名，截止2019年8月，商丘市医保局实有20人。机构规格正处级，经费实行全额预算管理。所属事业单位的设置、职责和编制事项尚未批准设立。

相关信息系统设置情况：商丘市医保局城镇职工医疗保险信息系统是由东软集团公司开发的“金保工程”的部分信息系统，全省统一使用，于2015年建设，目前运行正常；城镇居民医疗保险信息系统和新型农村医疗保险信息系统分别由东软集团公司和新益华公司开发的，东软系统于2016年上线使用，新益华系统于2003年至2008年分三批上线，两个系统应于2016年合并为城乡居民医疗保险信息系统，目前个别县尚未整合。目前虞城县仍然使用2套信息系统，尚未合并。

2015年以来，商丘市医保局财务核算实行电算化管理，所用软件是用友软件，由本单位自行采购。

二、 审计评价意见

审计结果表明：商丘市医保局提供的会计资料和其他材料基本真实地反映了预算执行和财政财务收支情况，财政财务收支活动基本真实、合法、有效，会计处理基本符合相关会计准则和会计制度，内控制度基本健全、执行基本有效，但审计中也发现了大学生未纳入城镇居民基本医疗保险、未推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式、应计提未计提调剂金等问题，商丘市医保局应当在今后的工作中加以整改和完善。

三、 审计发现的主要问题

(一) 部分大学生未纳入城镇居民基本医疗保险

经计算机审计，涉及人员67000人，涉及金额1608万元(240元/人)。

（二）未推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

经计算机审计，2018年商丘市各县（区）医疗保险中心对定点医疗机构结算付费仍以服务项目和人头支付，未全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

（ 三 ） 应计提未计提医疗保险调剂金858万元

经审计，2017-2018年，商丘市医保局原医疗保险中心和各县（区）医疗保险中心应计提未计提调剂金858万元。

（ 四 ） 信息系统管理不规范

经审计，截止2018年底，全市生育保险尚未实施信息化管理。

（ 五 ）部分 单位和个人 欠缴 基本医疗保险费643万元

经审计，截止2018年底，全市已参加基本医疗保险的单位和个人欠缴基本医疗保险费643万元。

四、审计处理情况和建议

对上述问题，审计机关已依法出具了审计报告、下达了审计决定书。对于 部分大学生未纳入城镇居民基本医疗保险 问题、 应计提未计提医疗保险调剂金 问题 、 信息系统管理不规范 问题 、部分 单位和个人 欠缴 基本医疗保险费 问题 等 ，要求 市医保局及 有关单位限期整改；对于 未推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 问题和 部分 单位和个人 欠缴 基本医疗保险费 问题，要求商丘市医保局 制定 整改计划，加大征缴 力度， 逐步整改。

针对审计发现的问题，商丘市审计局建议：

（一）认真执行基本医疗保险参保的规定，将大学生纳

入城镇居民基本医疗保险参保范围。

（二）尽快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支

付方式。

（三）按照《商丘市城镇基本医疗保险和生育保险市级

统筹暂行办法的通知》的规定，及时计提医疗保险调剂金。

（四）加强信息系统管理，健全、完善信息系统；运用计算机技术查出并追回违规报销的医疗费。

（五）会同税务部门，加强基本医疗保险费的征缴、催缴工作。

五 、审计发现问题的整改情况

目前，对于对于 部分大学生未纳入城镇居民基本医疗保险 问题、 应计提未计提医疗保险调剂金 问题 、 信息系统管理不规范 问题 、部分 单位和个人 欠缴 基本医疗保险费 问题 等 问题，商丘市医保局已正在进行整改或基本整改；对于 未推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 问题和 部分 单位和个人 欠缴 基本医疗保险费 问题，商丘市医保局已纳入整改计划，逐步进行整改。具体整改结果由商丘市医保局向社会公告。