许政办[2016]93号
各县(市、区)人民政府,市城乡一体化示范区、经济技术开发区、东城区管委会,市人民政府各部门:
《许昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
2016年12月30日
许昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016〕194号)规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 建立城乡居民医保制度的原则:
(一)筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;
(二)个人缴费和政府补贴相结合;
(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;
(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条 市、县(市、区)、乡(街道办事处)级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象等人员身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条 按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全市范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县(市、区)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市、区)之间的基金风险调剂。城乡居民基本医疗保险风险调剂金办法,由市人力资源和社会保障局与市财政局另行制订。
第二章 覆盖范围
第五条 统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:
(一)农村居民;
(二)城镇非从业居民;
(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);
(四)国家、我省和我市规定的其他人员。
第三章 资金筹集
第六条 统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。
我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补贴标准暂按省人力资源社会保障部门和财政部门确定的最低标准执行。
第七条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
第八条 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。
第九条 我市特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险,其所需个人缴费,由参保地所属政府解决。
在市直参加城乡居民基本医疗保险的最低生活保障对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等人员,其所需个人缴费部分,由市财政补贴50%,其余50%由个人负担。各县(市、区)可参照市直标准确定本地相关人员的财政补贴标准。
财政补贴人员身份认定工作,由同级民政部门和残联负责。
第十条 城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。
第十一条 城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章 保障待遇
第十二条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。
第十三条 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。我市按照全市人均缴费额的50%建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构(与医保经办机构签订定点医疗服务协议的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%,年度内累计报销额度为全市人均缴费额2倍。参保居民通过社会保障卡结算本人在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,本人只需支付个人负担部分,应报销部分,采用记账方式,由各医保经办机构与基层定点医疗机构结算。
暂不具备全面建立门诊统筹制度的县(市、区),可仍采取家庭账户加门诊统筹的方式过渡,家庭账户按全市人均缴费额的40%建立,门诊统筹基金按全市人均缴费额的20%建立,参保居民在基层定点医疗机构门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按60%的比例报销,年度内门诊统筹封顶线为我市单独实行门诊统筹封顶线的80%。以后逐步取消家庭账户,全面建立门诊统筹。
第十四条 门诊慢性病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。将器官移植、恶性肿瘤、糖尿病并发症、脑血管意外后遗症、肝硬化、心衰、高血压(II期及以上)、结核(耐多药肺结核除外)、精神病、脑性瘫痪(限6岁前)、心脏搭桥术后、心脑血管支架术后、心脏瓣膜置换术后、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、丙型肝炎、冠心病(非隐匿型)、肺心病、癫痫病、肾功能不全及重症肌无力慢性病门诊费用均纳入统筹基金支付范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例65%,实行定点治疗、限额管理。城乡居民医保门诊慢性病管理办法及门诊慢性病病种限额标准由市人力资源保障部门另行制定。
第十五条 重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。具体按省人力资源社会保障部门会同有关部门制定的办法执行。
第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。
2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:
14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
确定住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。
第十七条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩一例600元,剖宫产一例1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
第十八条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
第十九条 参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体按省有关规定执行。
第五章 保障范围
第二十条 统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。
参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。
第二十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第六章 医疗服务管理
第二十二条 统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 全面开展异地就医即时结算。异地就医即时结算定点医疗机构按省级医保经办机构统一确定名单范围,实行分级管理。
建立异地就医即时结算周转金制度。县(市)医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。
第二十四条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留5%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。具体办法按我市医疗保险有关规定执行。
第二十五条 积极推进付费方式改革。要按照国家、河南省和我市规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。
第二十六条 积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。具体转诊转院管理按省人力资源社会保障部门制定的相关规定执行。
推进城乡居民健康签约服务工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理,将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。
第二十七条 探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
第二十八条 跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
第七章 基金管理
第二十九条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家和河南省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第三十条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一条 医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十二条 城乡居民医保基金按国家和河南省规定的社保基金优惠利率计息。
第三十三条 城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。
第三十四条 原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。
第三十五条 强化基金管理,加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。
第八章 信息系统
第三十六条 依托省人力资源社会保障部门建立的全省统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立完善异地就医结算平台,实现与国家和省异地就医结算平台有效对接。
第三十七条 各县(市、区)要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护工作,实现市、县级医保经办机构之间,医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。
第三十八条 各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。
第三十九条 建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。
第四十条 人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。
第四十一条 各级政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。
第九章 附则
第四十二条 随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,根据上级有关意见,结合基金运行情况,市人力资源和社会保障部门会同有关部门适时对我市个人缴费标准和财政补贴标准、起付标准、报销比例和最高支付限额等进行调整。
第四十三条 本办法自2017年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。本办法未明确的相关内容和标准,按基本医疗保险有关规定执行。
