| 索 引 号：553165075/2017-00263 | 主题分类：综合政务/建议提案/政协提案 | |
| 发布机构：郑州市人力资源和社会保障局 | 关 键 词：建议提案 | |
| 文 号：郑人社提〔2017〕21号 | 成文日期：2017-10-23 | 发布日期：2017-10-23 |
| 体 裁：议案 | 生效日期 | 废止日期 |
尊敬的陈秋生委员：
您提出的“关于医改后，加大政府对医院的支持的建议”收悉，现答复如下：
一、关于“增加个人门诊医保基金的统筹账户”
（一）我市基本医疗保险体系现状
我市2001年建立城镇职工基本医疗保险，2007年建立城镇居民基本医疗保险，2016年底为认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的决策部署，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）精神，整合了我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立了“统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等七统一的城乡居民医保制度。截至目前，我市建立起了“城镇职工基本医疗保险”和“城乡居民医疗保险”两张覆盖广大城镇职工和城乡居民的基本疗保险网络。
（二）关于城镇职工基本医疗保险个人门诊医保基金账户问题
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔1999〕38号）、《关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知》（郑政办文〔2000〕152号）、《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（郑政〔2001〕21号）、《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号）等有关文件的规定，我市城镇职工基本医疗保险实行“统账结合”模式，即“要分别建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，最高不得超过40%。”“参保人员门诊医疗费用由个人帐户支付。”
为减轻参保人员因患“慢性病”、“特种病”门诊医疗费过重的经济负担，对患“慢性病”、“特种病”的参保人员给予适当补助，我市实施了“城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法”，将“恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植”等30种常见病、多发病的门诊治疗费用列入本市基本医疗保险统筹基金支付范围，切实减轻了参保人员因患“慢性病”、“特种病”门诊医疗费过重的经济负担。门诊规定病种的病种个数、医保统筹基金支付范围及支付标准，将根据有关文件规定和基本医疗保险统筹基金的收支情况、承受能力予以适时调整。
（三）关于城乡居民医疗保险个人门诊医保基金账户问题
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（豫政办〔2016〕194号）、《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号）等文件精神，城乡居民医保不建立个人账户，普通门诊医疗实行门诊统筹，并将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊规定病种管理。
城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；城乡居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施，支付标准按有关规定执行。
同时将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊规定病种管理。门诊规定病种门诊治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。市人力资源社会保障部门根据城乡居民医保统筹基金的运行情况对门诊统筹待遇和门诊规定病种待遇进行适当调整。
二、关于“加快医保基金对医院的核算支付速度，增加医保基金支付比例”
我市2013年开始实施职工医保付费方式改革，并在2015年对实施办法进行调整优化，实行以总额预付为主的医保付费方式，积极探索并推行医疗费用按病种付费、按人头付费、谈判协商确定医疗费用支付方式等多种医保付费办法。
对于以“总额预付”为主的医保付费方式，我们已严格按照有关文件规定，根据各定点医疗机构的申请，按季度将医疗保险统筹基金提前预付各医保定点医院。对于没有实行“总额预付”付费方式的定点医疗机构，每两个月结算并拨付一次住院费用。
下一步，我们将在政策规范内进一步优化医保基金的核算支付流程，加快医保基金的核算支付速度。同时市人力资源社会保障部门将根据医保统筹基金的承受能力、抗风险能力、具体运行情况等因素，对参保人员的医疗保险待遇进行适当调整。
我局会在市委、市政府的领导下，进一步抓好我市基本医疗保险的各项管理工作，积极响应各位委员、“两定”医药机构相关专家、广大参保群众对我市医疗保险工作的关切，配合市医改工作领导小组进一步做好深化我市医药体制改革的各项重点工作。
最后，再次感谢您对郑州市医疗保险事业的关注和支持。
联系单位：郑州市社会保险局
联 系 人：罗建辉
联系电话：13938265557
