| 索 引 号：766235938/2019-00004 | 主题分类：市场监管、安全生产监管/安全生产监管/业务信息/安全生产事故调查报告信息 | |
| 发布机构：金水区安全生产监督管理局 | 关 键 词：事故,调查,报告 | |
| 文 号 | 成文日期：2019-02-03 | 发布日期：2019-02-03 |
| 体 裁 | 生效日期 | 废止日期 |
郑州双冠食品有限公司“4.23”容器
爆炸事故调查报告
2017年4月23日8:20分左右，位于金水区杨金路街道办事处马头岗村的郑州双冠食品有限公司，发生了一起容器（液化气瓶）爆炸事故，造成1人死亡、2人受伤。
根据市政府安委办关于《关于郑州双冠食品有限公司“4.23”液化气瓶爆炸事故的报告》的意见（郑安委办〔2018〕123号）通知要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省政府令第143号）和《郑州市生产安全事故报告和调查处理办法》的通知（郑政文〔2018〕98号），2018年12月25日，金水区政府成立了由区安监局牵头，区工商质监局、区总工会、区监察委、柳林公安分局、杨金路街道办事处和区法制办等单位人员组成的事故调查组。
一、事故发生单位基本情况
郑州双冠食品有限公司，注册号：410105000015064；类型：有限责任公司（自然人独资）；地址：金水区杨金路马头岗工业园区；法人：赵亮；成立日期：2007年1月30日；营业期限：2007年1月30日—2020年1月30日；经营范围：肉及肉制品、速冻食品加工销售（凭有效许可证经营），公司现有员工50余人。2014年7月18日，由河南省食品药品监督管理局颁发了“全国工业产品生产许可证”，产品名称为肉制品（熏煮香肠火腿制品）。该公司于2018年9月30日停产停业，10月8日向区工商质监局提交了企业停产停业申请，并计划搬迁至郑州航空港区冠超工业园区。
二、事故发生经过和事故应急处置情况
2017年4月23日（星期日）8:00左右，由于食堂后厨液化气瓶燃气不足无法做饭，公司安全经理李明旭就私自将液化气瓶拿到生产车间大门外，放在从生产车间配料室拿来的电子秤上，然后从公司的燃气锅炉上连接一根约20米长的导管给液化气瓶充装天然气，在充装过程中发生液化气瓶爆炸。当时在场的人员还有机修工朱会杰和配料员王林川。爆炸造成李明旭当场死亡，朱会杰和王林川不同程度受伤。事故发生后，公司人员拨打了110、120报警，120急救车到达现场后将朱会杰和王林川送到郑大一附院东区医院进行救治，经抢救两名伤者均无生命危险，病情稳定，都已治愈出院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
李明旭，男，30岁，身份证号：41018419******4435，该公司生产经理兼安全负责人，股东之一，持有“安全教育培训证”（1552104100）和“特种设备作业人员证”（A-005201502232）。
朱会杰，男，41岁，身份证号：41042619******2070，机修工。
王林川，男，66岁，身份证号：41282419******311X，配料员。
直接经济损失约160万元。
四、事故发生原因和性质认定
（一）事故原因
李明旭私自将公司燃气锅炉中的天然气充装到液化气瓶中供后厨做饭使用，在充装过程中发生液化气瓶爆炸。
（二）事故性质
依据原国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条规定，生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。该事故中李明旭在给液化气瓶充装天然气时，地点是在生产区域外，目的是供食堂后厨做饭使用，不是以生产经营为目的活动，故该事故不属于生产安全事故的范畴。经调查认定，郑州双冠食品有限公司“4.23”液化气瓶爆炸事故是一起“非生产安全责任事故”。
五、事故防范措施
（一）郑州双冠食品有限公司。要严格落实企业主体责任，建立健全安全管理制度，确保安全生产管理水平不断提高，始终把“安全第一，预防为主，综合治理”的方针放在各项工作的首位，落实安全生产责任制，确保安全生产管理水平不断提高。要加强对员工的培训力度，切实提高其责任意识、安全意识和专业知识。杜绝“三违”，不违章指挥、不违规操作、不违反劳动纪律，做到所有员工“不伤害自己、不伤害别人，不被别人伤害”。要加强重点部位和关键岗位的安全巡查，坚决杜绝“人的不安全行为、物的不安全状态”，发现生产现场存在安全隐患，及时采取措施予以消除，确保生产现场安全生产。
（二）行业主管部门。要按照“三管三必须”和“谁主管、谁负责”的原则，根据职责分工，各司其职、各负其责，消除盲点，堵住漏点，疏通堵点，切实加强对特种设备的日常巡查检查力度，加大对特种作业人员的安全教育培训频次，指导督促生产经营单位加强安全管理，从事前预防、事中监管和事后防范等方面强化安全生产工作，真正把监管责任落实到现场，落实到一线、落实到最容易出问题的环节。
（三）所属街道办事处。要切实履行属地监管职责，牢固树立“隐患就是事故”的意识，加大隐患排查整治力度，切实堵住“安全漏洞”，坚决把各类安全隐患消除在萌芽状态。同时，要按照市、区政府关于双重预防体系建设的相关要求，结合本辖区企业分布和行业特点，扎实开展风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制建设，推进安全监管工作向纵深发展、关口前移、源头把控，切实把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，有效防范各类事故的发生。
2019年1月9日
附 件
郑州双冠食品有限公司“4.23”容器爆炸
事故调查组成员名单
组 长：区 安 监 局 库光耀
副组长：区 安 监 局 孙朝阳
区工商质监局 胥亚鹏
成 员：区 总 工 会 杨 伟
区 监 察 委 段剑飞
柳林公安分局 张朝汐
杨金路办事处 马 焜
区 法 制 办 齐珮宇
