2020年6月20日7时40分左右，位于郑州新郑教育园区管理委员会祥和路与郑新快速路交叉口向东300米御首苑项目部5号楼，在塔吊顶升安装作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、2人受伤,直接经济损失240万余元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理条例》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，新郑市人民政府迅速成立了由市应急局、市纪委监察委、市公安局、市住建局、市总工会、郑州新郑教育园区管理委员会等单位组成的“6·20”起重伤害事故调查组。
为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问谈话、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2020年6月20日7时40分。
（二）事故发生单位：河南安举机械设备租赁有限公司。
（三）事故发生地点：郑州新郑教育园区管理委员会祥和路与郑新快速路交叉口向东300米御首苑项目部。
（四）事故类别：起重伤害。
（五）死亡人数：1人，重伤人数：2人。
（六）直接经济损失：240万余元（不含行政处罚）。
二、基本情况
（一）事故相关企业情况
1、建设单位：郑州荣瑞置业发展有限公司
郑州荣瑞置业发展有限公司；类型：其他有限责任公司；法定代表人：李慧；注册资本：壹亿圆整；成立日期：2020年01月08日；住所：河南省郑州市新郑市龙湖镇大学南路辅道东侧正荣熙园81号楼101；经营范围：房地产开发经营；房屋销售；市政工程施工及小区配套设施建设；基础设施建设；建设工程施工；物业服务；房屋出租；设计、制作、代理、发布国内广告；装饰装修工程设计与施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2019年12月份通过招拍挂的形式取得御首苑土地使用权，2020年3月份取得不动产权证书，同年3月向新郑市自然资源和规划局递交建设工程规划方案，事发前未取得建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证。
2、监理单位：河南海华工程建设管理股份有限公司
河南海华工程建设管理股份有限公司，类型：股份有限公司（非上市）；住所：郑州金水大道102号；法定代表人：张勤；注册资本：贰仟叁佰捌拾柒万圆整；成立日期：1993年08月09日；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；工程造价咨询；市政公用工程监理甲级；招标代理；公路工程监理乙级，冶炼工程监理乙级；矿山工程监理；机电安装工程监理；电力工程监理；技术服务；人民防空工程建设监理；工程监理技术咨询、技术服务。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年4月初郑州荣瑞置业发展有限公司和河南海华工程建设管理股份有限公司签订《建设工程委托监理合同》，由河南海华工程建设管理股份有限公司对郑州荣瑞置业发展有限公司·御首苑项目进行监管。
3、总承包单位：龙元建设集团股份有限公司
龙元建设集团股份有限公司，类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省象山县丹城新丰路165号；法定代表人：赖振元；注册资本：壹拾伍亿贰仟玖佰柒拾伍万柒仟玖佰伍拾伍元；成立日期：1995年07月11日；经营范围：工程建筑（建筑特级）、工程安装（壹级）；市政、室内外装饰装潢（资质壹级）；园林绿化工程、古建筑、地基与基础工程；水电安装；打桩；房地产开发经营（限子公司凭资质证书经营）；建筑装饰材料、电工器材的批发、零售、代购代销。承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程的劳务人员；工程勘察、设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年4月初，龙元建设集团股份有限公司和郑州荣瑞置业发展有限公司签订《御首苑项目总承包工程》合同，负责工程承包范围包括图纸范围内，除发包人直接发包工程以外的土建工程、装饰工程、水电安装工程，以及发包人直接发包工程的预留、预埋等内容的施工。
4、塔吊租赁单位：郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司
郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：郑州市金水区农业东路29号海特大厦1312室；法定代表人：徐巧枝；注册资本：叁仟万圆整；成立日期：2012年04月26日；经营范围：起重设备安装工程（凭有效资质证经营）、建筑设备租赁。（以上范围，国家法律、行政法规及规章规定须审批的项目除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年6月14日龙元建设集团股份有限公司和郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司签订塔吊租赁合同，以42000元进出场费和每月租金22000元的价格租赁其一台QTZ80（6012）型号的塔吊。
5、塔吊安装单位：河南安举机械设备租赁有限公司
河南安举机械设备租赁有限公司，类型：有限责任公司；住所：封丘县留光镇短堤村；法定代表人：柴承广；注册资本：壹仟万圆整；成立日期：2012年11月26日；经营范围：机械设备、建筑设备租赁、安装、维修、服务、钢管租赁。起重设备安装工程专业承包贰级。2020年6月14日龙元建设集团股份有限公司以21000元的价格与河南安举机械设备租赁有限公司签订《起重设备委托安装合同》，双方约定河南安举机械设备租赁有限公司安装御首苑5#楼QTZ80（6012）型号的塔吊。
（二）事故涉及主要人员
柴晓刚：男，汉族，身份证号码：410727197704206557，住址：河南省封丘县留光镇短堤村中大街270号，政治面貌：群众，文化程度：高中。柴晓刚为郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司（无安装资质）实际负责人，河南安举机械设备租赁有限公司授权其使用该公司资质承揽工程。QTZ80（6012）型号塔吊设备在进入御首苑项目工地后未向当地住建部门办理备案。事故发生后于2020年6月21日被公安机关依法刑事拘留，目前正取保候审中。
刘雪峰：男，汉族，身份证号码：411224197902218115，住址：河南省卢氏县杜关镇梁家坡村马前组28号，政治面貌：群众，文化程度：初中。刘雪峰为郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司业务经理兼塔吊安装施工负责人。事故发生后于2020年6月20日被公安机关依法刑事拘留，目前正取保候审中。
边国喜：男，汉族，身份证号码：410726197909174230，住址：河南省延津县小谭乡高庄村大街51号，政治面貌：群众，文化程度：初中。边国喜为塔吊安装施工带班长。事故发生后于2020年6月21日被公安机关依法刑事拘留，目前正取保候审中。特种作业操作资格证号（建筑塔式起重机安装拆卸工）：豫G052019000067。
刘玉明：男，汉族，身份证号码：410781198004066517，住址：河南省卫辉市安都乡北关村104号，政治面貌：群众，文化程度：初中。刘玉明为塔吊安装工（受伤，在河南省第二人民医院接受治疗）。特种作业操作资格证号（建筑塔式起重机安装拆卸工）：浙G0512019000016。
张祥堂：男，汉族，身份证号码：410781198011156035，住址：河南省卫辉市顿坊店乡黄庄村24号，政治面貌：群众，文化程度：初中。张祥堂为塔吊安装工（受伤，在河南省直第三人民医院接受治疗）。特种作业操作资格证号（建筑塔式起重机安装拆卸工）：豫建起G-SA10160（已过期）。
刘永杰：男，汉族，身份证号码：410727198809102636，住址：河南省封丘县应举镇前仝庄村58号，政治面貌：群众，文化程度：初中。刘永杰为塔吊安装工（已死亡）。未取得特种作业操作资格证（建筑塔式起重机安装拆卸工）。
(三)项目建设情况
2019年12月份，郑州荣瑞置业发展有限公司通过招拍挂的形式取得新郑市龙湖镇祥和路与郑新快速路交叉口东300米一商业用地使用权，2020年1月份在新郑市地名办备案，1月15日在新郑市发改委立项，3月份和龙湖镇人民政府签订交地确认书，取得不动产权证。并向新郑市自然资源和规划局递交了建设工程规划方案，工程总建筑面积252875.19平方米。工程分二批开工，第一批计划开工日期为2020年5月20日，第二批计划开工日期为2021年2月15日。2020年4月初郑州荣瑞置业发展有限公司和河南海华工程建设管理股份有限公司签订《建设工程委托监理合同》，由监理方对项目进行监理，同月郑州荣瑞置业发展有限公司和龙元建设集团股份有限公司签订《御首苑项目总承包工程》合同，合同约定由龙元建设集团股份有限公司对该项目进行承建。该地块在未取得建设工程规划许可证及建筑工程施工许可证的情况下，5月初在其规划内从地块东北角开挖，开挖了1号楼及5号楼基坑，基坑东西长60米左右，南北长70米左右，深度约4米。2020年5月25日，新郑市自然资源和规划局在对郑州荣瑞置业发展有限公司办理建设工程规划许可证核实过程中发现其存在违法行为，并向新郑市城市管理局送达了“关于龙湖镇御首苑项目未批先建的函”。新郑市城市管理局在核查情况后于2020年6月16日对郑州荣瑞置业发展有限公司违建的S-4#楼下发新城管罚决字【2020】第3-004号文书，根据《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条：“未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款”，对郑州荣瑞置业发展有限公司处以违法部分（S-4#楼）建设工程造价5.5%的罚款，共计53680元的行政处罚。2020年6月14日龙元建设集团股份有限公司项目负责人齐行军和郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司负责人柴晓刚签订塔吊租赁合同，租赁其一台QTZ80（6012）型号的塔吊，又和河南安举机械设备租赁有限公司（负责人柴晓刚）签订了《起重设备委托安装合同》，要求河南安举机械设备租赁有限公司对御首苑项目5#楼QTZ80（6012）型号的塔吊进行安装。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年6月18日，龙元建设集团股份有限公司项目负责人齐行军要求刘雪峰（塔吊公司现场安装负责人）到工地5#楼进行塔吊安装，刘雪峰便联系了之前有过合作的边国喜以每天2200元的价格要求他找3名塔吊安装工到御首苑项目进行塔吊安装，边国喜又联系了之前一起干活的刘永杰、张祥堂和刘玉明三人。当天晚上刘雪峰安排人把塔吊设备配件运至御首苑项目5#楼位置。6月19日7点左右，刘雪峰带领边国喜、刘永杰、张祥堂和刘玉明四人到御首苑项目部5#楼开始进行塔吊安装。上午9点左右，河南海华工程建设管理股份有限公司对塔吊进行检查发现塔吊电机铭牌和塔吊备案情况不相符，便对龙元建设集团股份有限公司下发了“工作联系单”，要求其暂停塔吊安装，在提供相关材料后方可施工。刘雪峰便出面和齐行军协调此事，并继续安装施工，当天晚上20点左右，塔吊的塔身、塔帽、横臂安装到位，顶升安装5节标准节后收工（标准节每节高2.8米，高度14米左右），收工时未对套架连接套的4颗受力销轴进行安装，未对塔机穿钢丝绳安装大钩。2020年6月20日早上7点左右，刘雪峰开车前往仓库拉标准节，边国喜带领刘永杰、张祥堂、刘玉明三人到工地后准备对塔吊进行测试调配，7点40分左右，边国喜安排刘永杰、张祥堂、刘玉明对塔吊顶升机液压系统进行调试，检查液压油是否足够，边国喜在下方加固标准节螺栓螺母（标准节一角需安装两个螺栓，四角共8个，19日当天并未把全部螺栓螺母安装到位），张祥堂等三人在对顶升机测试过之后发现液压油不够，告知了边国喜（测试完但未对套架连接套的4颗销轴进行检查安装），随后三人便准备对塔机穿钢丝绳安装大钩，张祥堂和刘玉明做穿绳准备（对塔机进行穿钢丝绳期间需将起重臂转向至引进平台上方，方便对大钩穿钢丝绳），在刘永杰操作塔吊转向时因为套架连接套的4颗销轴未安装，并且标准节封口螺栓螺母未全部安装到位，导致塔吊横臂受力不均，螺栓无法承载平衡臂的重量，造成塔吊从液压顶升油缸方向倾翻。刘永杰、张祥堂、刘玉明三人随着塔吊横臂一起坠落至基坑内（塔臂至基坑高约18米左右）。事故造成刘永杰当场死亡，刘玉明、张祥堂2人受伤。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，新郑市政府主要领导及郑州新郑教育园区管理委员会、住建、应急等部门负责人第一时间赶赴事故现场，全面协调指挥事故应急处置工作，对事故现场立即进行了保护，对其它隐患进行了排查整改，安排专人协商赔偿等善后事宜，公安部门对涉嫌重大安全责任事故罪嫌疑人采取了强制措施。并根据副省长、郑州市市长王新伟作出的重要批示在全市立即开展建筑行业安全治理行动，坚决杜绝类似事故发生。
（三）善后处置情况
事故发生后第一时间拨打120急救电话，并组织相关人员分成两个行动组配合河南省第二人民医院、河南省直第三人民医院全力对伤者进行救治，安排专人接待、安抚死伤者家属，争取最大限度得到家属的谅解，尽最大力度满足死难者家属的诉求。目前两名伤者基本康复。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1、安装作业人员违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》，在塔吊安装顶升作业时未安装回转支承，未对套架与回转销轴进行安装，未全部安装回转支承与标准节连接套螺栓就操作塔吊转向，是导致本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、河南安举机械设备租赁有限公司，安全管理严重缺失，使用无证人员，未配备专职安全员、技术员对施工现场监督，未审查作业人员是否具备特种作业操作资格证，未对作业人员进行安全教育和技术交底，未有效开展施工现场安全管理工作，未如实将塔吊安装专项施工方案、安装人员名单、安装时间等材料报监理单位审批。
2、河南海华工程建设管理股份有限公司，未严格审查安装单位制定的塔吊安装专项施工方案，未严格审核施工现场作业人员的特种作业操作资格证书，未对塔吊施工现场进行旁站监督，未及时发现施工现场存在的严重违章作业现象。
3、龙元建设集团股份有限公司，未严格审核塔吊的产品合格证、使用说明书等文件，未严格审核安装单位作业人员的特种作业操作资格证书，对施工作业人员违章行为监管不力，未有效盯控、检查、监督。
4、郑州荣瑞置业发展有限公司，在项目尚未取得建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证的情况下，违法建设。
5、新郑市城市管理局，未依法履行日常监察职责，未对教育园区内存在的违法建设行为进行有效监督检查，对违法建设行为查处不力，导致涉事建设项目无证擅自施工，后仅对御首苑项目S-4#楼（项目部）进行了处罚，未对同期违法施工的1#、5#号楼进行依法查处。
6、郑州新郑龙湖镇教育园区管理委员会，未依法履行日常监管职责，对辖区内未取得建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证的违法建设行为未发现、未制止、未上报。
（三）事故性质
经调查认定，郑州新郑教育园区管理委员会“6·20”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议
1、刘永杰，塔吊安装工，未取得特种作业操作证对塔吊进行安装，在塔吊安装顶升作业时未安装回转支承，未对套架与回转销轴进行安装，未全部安装回转支承与标准节连接套螺栓，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》，对事故发生负有直接责任，鉴于已经死亡，建议不再追究其责任。
2、刘玉明，张祥堂，塔吊安装工，在塔吊安装顶升作业时未安装回转支承，未对套架与回转销轴进行安装，未全部安装回转支承与标准节连接套螺栓，对事故发生负有重要责任，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》，建议新郑市住房和城乡建设局依法依规吊销刘玉明、张祥堂特种作业资格证书。
3、边国喜，塔吊安装现场带班长，塔吊安装顶升作业时未安装回转支承，未对套架与回转销轴进行安装，未全部安装回转支承与标准节连接套螺栓，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法处理。
4、刘雪峰，郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司业务经理兼河南安举机械设备租赁有限公司龙湖镇御首苑项目5#楼塔吊租赁、安装现场负责人，使用无特种作业资格证人员进行塔吊安装，未对作业人员进行安全教育和技术交底，未开展施工现场安全管理工作，未将塔吊安装专项施工方案、安装人员名单、安装时间等材料如实报监理单位审批，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法处理。
5、柴晓刚，河南安举机械设备租赁有限公司、郑州市伯特利建筑设备租赁有限公司龙湖镇御首苑项目5#楼塔吊租赁、安装实际负责人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未建立、健全工程安全管理体制，未配备专职安全员、技术员对施工现场监督管理，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法处理；根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议新郑市应急管理局对柴晓刚处以上一年年收入30%的罚款。柴晓刚2019年年收入30万元，建议对其处以90000元（300000元/年×30%=90000元）的罚款。
6、齐行军，龙元建设集团股份有限公司项目经理，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未严格审核塔吊的产品合格证、使用说明书等文件，未严格审核安装单位作业人员的特种作业操作资格证书，对施工作业人员监督和违章行为监管不力，对事故的发生负有重要责任，建议龙元建设集团股份有限公司根据公司相关规定进行处理。
7、楚晓辉，河南海华工程建设管理股份有限公司总监，未审核现场安装单位作业人员的特种作业操作资格证书，未对施工现场进行旁站监督，未及时发现施工现场存在的严重违章作业情况，对事故的发生负有重要责任，建议河南海华工程建设管理股份有限公司按照公司相关规定进行处理。
8、河南安举机械设备租赁有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未向住建部门办理安拆告知手续擅自施工，安全管理严重缺失，使用无证人员作业，未对作业人员进行安全教育培训和技术交底，现场管理不到位，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议新郑市应急管理局对其处以35万元的罚款。
9、郑州荣瑞置业发展有限公司、龙元建设集团股份有限公司，未按规定办理建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证擅自开工建设，建议新郑市城市管理局按照有关规定依法依规进行处理。
（一）建议给予党政纪处分人员
1、李尚锋，男，群众，郑州新郑教育园区管理委员会规划建设局法制监察科科长（事业干部，股级），未依法履行日常监管职责，未对教育园区存在的违法建设行为进行有效监督检查和上报，对该园区存在的违法建设问题负有重要责任，建议其所犯违纪事实移交新郑市纪委监察委，按照有关规定给予相关处理。
2、王意宽，男，中共党员，新郑市城市管理局行政执法大队副大队长（事业干部，股级），负有对市中心城区、镇规划内城乡规划依法管理及行政执法等职责，未依法履行日常监管职责，未对教育园区存在的违法建设行为进行有效监督检查，对违法建设行为查处不力，对工作中存在的问题负有重要责任，建议其所犯违纪事实移交新郑市纪委监察委，按照有关规定给予相关处理。
3、史宏杰，男，中共党员，新郑市城市管理局行政执法大队副大队长（事业干部，股级），负有对市中心城区、镇规划内城乡建设依法管理及行政执法等职责，未依法履行日常监管职责，未对教育园区存在的违法建设行为进行有效监督检查，对违法建设行为查处不力，对工作中存在的问题负有重要责任，建议其所犯违纪事实移交新郑市纪委监察委，按照有关规定给予相关处理。
（二）对相关责任单位处理建议
1、新郑市城市管理局，未依法履行日常监管职责，未对教育园区存在的违法建设行为进行有效监督检查，对违法建设行为查处不力，导致涉事建设项目无证擅自施工，建议责成新郑市城市管理局向新郑市政府作出深刻书面检查。
2、郑州新郑教育园区管理委员会，未对园区内的建设工程进行监督检查，未及时、有效制止园区内的违法建设行为，建议郑州新郑教育园区管理委员会向新郑市政府作出深刻书面检查。
六、事故防范措施建议
1、郑州荣瑞置业发展有限公司要落实安全生产主体责任，尤其在工程建设的项目中，要严格落实相关规定，依法依规办理各项建设手续。
2、河南海华工程建设管理股份有限公司要落实监理责任，做好安全交底工作，对作业人员严格管理，加强现场巡查，对施工现场实施旁站监督。
3、龙元建设集团股份有限公司要落实企业主体责任，未取得建设手续不得施工，待取得相关手续后加强施工现场管理，严格核查进场施工班组人员情况，加强对从业人员安全生产教育和培训力度，坚决做到未经培训不许上岗，对进场设备严格把关，对证照不齐的设备一律不得进入现场，并全面进行拉网式检查，防止出现“三违”现象，及时排查和消除安全隐患，避免生产安全事故的发生。
4、河南安举机械设备租赁有限公司要落实企业主体责任，完善管理体系，严格按照《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》进行施工，严格审核从业人员资格证书，做到持证上岗，加强现场安全管理，防止类似事故再次发生。
5、 新郑市城市管理局要进一步加强对违法建设行为查处，全面消除违法建设隐患。
6、新郑市住房和城乡建设局要依法强化监管，督促各类建设施工企业相关企业切实落实安全生产主体责任，强化对从业人员的安全教育和培训，立即开展建筑行业安全隐患排查治理行动。
7、郑州新郑教育园区管理委员会要督促企业落实安全生产责任制，进一步加强对建设工程的监督管理，深入开展违法建设、安全隐患排查治理专项行动，针对查处违法建设中存在的问题和薄弱环节，制定切实有效的措施，迅速开展一次全面彻底的安全生产大排查大管控大整治，对检查中发现的问题及时移交相关部门，切实把各项工作做细、做实、做到位，确保安全生产领域形势稳定可控。
