各县、区人民政府，市城乡一体化示范区、经济开发区、高新技术产业开发区管委会，市人民政府有关部门：

《驻马店市开展慢性阻塞性肺疾病防治体系建设工作实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2019年8月8日       

驻马店市开展慢性阻塞性肺疾病

防治体系建设工作实施方案

为加强我市慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）防治体系建设，提高慢阻肺的筛查、诊断、治疗和随访的管理，提升群众对慢阻肺危害的认识，推动优质医疗卫生资源有效下沉，保障人民群众的生命安全和身体健康，预防因病致贫，因病返贫，助力驻马店打赢脱贫攻坚战，按照驻马店市人民政府与中日友好医院于2019年6月9日签订的合作协议的内容与要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真实施健康中国行动，坚持预防为主，把预防摆在更加突出的位置，做好慢性病管理，以慢阻肺防治全过程管理为切入点，积极探索实践，着力构建慢性呼吸疾病全程(三级)防控体系,有效地推动国家慢阻肺分级诊疗政策的落地实施,促使高端医疗资源有效下沉,实现关口前移,不断提高群众对慢阻肺的认知，进一步提升医疗机构的服务能力，使疾病早发现早治疗,并推动慢性呼吸疾病的诊疗和管理纳入我国基本公共卫生服务体系，打造出可复制、可推广、可持续的驻马店经验模式,不断增强群众的健康获得感、幸福感、安全感，助力健康驻马店建设。

二、工作目标

2019年年底前，在全市各县（区）开展慢阻肺防治体系建设。通过防治体系建设，推动二级以上医院慢阻肺学科建设，达到国家PCCM规范化建设项目认证并达标。同时，通过项目的逐步开展，使我市一级医疗机构参加国家基层医疗机构呼吸系统疾病防治体系与能力建设项目认证并达标。使我市从上至下、不同级别的医疗机构达到国家呼吸学科建设标准。促进慢阻肺预防、筛查、治疗和随访等规范化管理，提高人民群众对慢阻肺危害性认识，提升慢阻肺救治能力，降低发病率、患病率、病死率和患者的经济负担，助力健康驻马店建设。

三、工作任务

（一）筛查对象及任务

问卷筛查对象为35—70岁人群，全市问卷筛查总数100万人。其中，驿城区问卷筛查12万人，开发区问卷筛查3万人，遂平县问卷筛查6.8万人，汝南县问卷筛查10.6万人，平舆县问卷筛查11.8万人，正阳县问卷筛查10.3万人，泌阳县问卷筛查11.1万人，上蔡县问卷筛查16.6万人，西平县问卷筛查11.3万人，确山县问卷筛查6.5万人。

（二）机构职责

1.疾病管控

中日友好医院项目专家团队根据国家慢阻肺分级诊疗相关政策和指导文件，结合驻马店市各级医疗机构的实际情况，制定慢阻肺筛查、诊断、治疗、随访的全过程规范化管理办法。

村卫生室（社区卫生服务站）负责人群问卷筛查、随访、患者教育的工作；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责简易肺功能检查、随访和长期管理、患者教育、双向转诊等工作；县级医院负责慢阻肺的诊断，制定个体化、规范化的治疗方案、疑难危重症患者的救治，以及对乡镇卫生院、村卫生室进行技术指导和业务培训等工作。市中心医院、市中医院将在项目整体质控、进度推进、人员培训等方面总体负责。不同层级的医疗机构各司其职，发挥专长和优势，充分落实国家分级诊疗制度，摸清驻马店市慢阻肺的患病率，早期干预和诊治，规范管理，减少慢阻肺的经济负担和致残致死率。

2.学科建设

通过项目的实施和专家团队帮扶，进一步推动驻马店市辖区内二级及以上医院建立呼吸与危重症医学科，并按照国家呼吸学科建设标准和指南开展学科建设，力争二级及以上医院参加国家PCCM规范化建设项目的认证并达标。同时，通过项目推进，使驻马店市辖区内的一级医疗机构，参加国家基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系与能力建设项目认证并达标，从而使驻马店市从上至下、不同层级的医疗机构都能达到相应国家呼吸学科建设的标准。在市、县医疗机构中遴选建设呼吸疾病教学示范基地，积极组织培训和评审，条件成熟时成立院士工作站。

3.医务人员能力提升

项目专家团队将定制全方位的培训课程，针对县、乡、村在分级诊疗中的分工，对县医、乡医、村医开展相应的培训，全面提升医务人员的呼吸疾病综合诊治能力。

（三）工作流程

1.问卷筛查

接受统一培训的村卫生室（社区卫生服务站）医务人员将《慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》交辖区内35—70岁常住居民，进行面对面的问卷筛查。通过筛查，得分在总分≥5分的人群，由上一级医疗机构进行检测。

2.肺功能检测

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医务人员对问卷筛查出的高危患者(总分≥5分)，使用便携式肺功能检测仪进行快速肺功能检测，检出结果异常患者进行进一步的确诊或向上级医疗机构转诊。

3.患者转诊

(1)向上转诊：①因确诊或随访需求或条件所限，需要做进一步检查；②经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；③评价为慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

(2)向下转诊：①慢阻肺患者，已明确诊断，确定治疗方案。②慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。③慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

(3)紧急转诊：当慢阻肺患者出现中、重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。

4.评估与治疗

(1)病情评估：根据气流受限程度、对患者呼吸症状的影响(mMRC呼吸困难问卷)、对患者生活质量的影响(CAT问卷)、远期不良风险(如急性加重、住院或死亡)，评估患者慢阻肺的严重程度并进行症状分级。

(2)药物治疗：市、县、乡三级医疗机构按照《国家基本药物目录》，购置慢性阻塞性肺疾病治疗药物；根据患者症状分级并依据指南推荐选择不同药物进行治疗。

(3)非药物治疗：包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等。

5.随访管理

确诊为慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理，定期对患者进行随访与评估。随访内容包括：

(1)吸烟状况(提供戒烟疗法)；(2)肺功能(FEV1%)是否下降；(3)吸入剂使用方法指导；(4)了解患者疾病认知及自我管理的能力；(5)急性加重频率(每年两次或以上为频繁加重，考虑向上转诊)；(6)运动耐量：mMRC呼吸困难分级3或以上，向上转诊进行肺疾病康复；(7)体重指数(BM1)：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预；(8)血氧饱和度(如吸入空气血氧饱和度小于92%，向上转诊进行血氧评估)；(9)心理疏导；(10)出现肺源性心脏病等并发症，向上转诊。

（四）条件保障

1.配备基本的慢性阻塞性肺疾病诊断设备（肺呼吸仪），每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）结合本地筛查任务量，配备1—3台肺功能检测仪和检测耗材；

2.信息平台建设；

3.负责筛查的村级医务人员筛查补助。

（五）信息化架构

建设慢阻肺防治平台，搭建以基层为重点、预防为主、防治结合的慢阻肺防治体系的健康管理、人工智能辅助和大数据可视化管理等平台，实现管理指标可视化、行政管理和医疗质量相结合的绩效考核体系。

1.慢病健康管理平台(即慢性气道性疾病防治平台)

系统设计依托于慢病管理的规范化流程，从筛查、确诊、治疗、随访等各个环节，提供对应的执行工具，为慢病健康管理的可持续性进行提供规范化管理和信息采集的平台支持，宏观、全面、即时追踪观察附件：1.驻马店市慢性阻塞性肺疾病防治体系建设资金预算

2.慢性阻塞性肺疾病筛查问卷